附件 3

工 伤 认 定 申 请 表

申请人

申请人与受伤害职工关系

申 请 人

联系电话

受伤害职工姓      名

性  别

出  生

年月日

身份证号码

联系电话

是否参加工伤保险

□已参保

□未参保　　　　　　　

家庭详细

地    址

参加工伤   保险时间

年    月    日

工作单位

邮政编码

地 址

职业、工种或工作岗位

参加工作间

申请工伤或视同工伤

□工伤　　　　　　　　        □视同工伤

事故时间

诊断时间

伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病    危害岗位

职业病名称

治疗机构

1、

2、

受伤害过程简述（可附页）：                                                                      

受伤害职工或亲属意见：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

 签 字

年  月  日

用人单位意见：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

 签 章

年  月  日

县市区工伤保险经办机构调查意见：                                                                                                                                                                                                                                                

签 章

年   月   日

县市区人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

 签 章

年   月   日

备注：

注：自事故伤害发生之日或诊断、鉴定为职业病之日起30日内，由用人单位提出申

   请；超过30日至一年内的，由工伤职工或者其近亲属、工会组织提出申请。