人身保险合同纠纷胜诉案

律师观点分析

上诉人(原审被告)：XX公司。

被上诉人(原审原告)：李X

委托诉讼代理人：李XX，河南XX律师

XXX南阳XX上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李X诉讼请求；由李X承担诉讼费用。事实与理由：1.××标准，为理赔的条件，××标准，××保险金。2.李X并未提供证据证明被保险人符合重大疾病的标准；死亡原因也并非为重大疾病所致。3.XXX南阳XX在投保人投保时，已将保险责任及责任免除等保险合同的内容，对李X进行了解释说明，并有李X在投保单上签字确认，该部分条款有效。

李X辩称，1.××导致呼吸衰竭治疗无效，在出院当天死亡，属于呼吸专科医生根据临床医学作出的专业诊断，XXX南阳XX单方规定的其中一项检验项目氧分压固定数据，不能替代临床医学诊断和判定标准。2.被保险人李XX因××急性发作入院治疗，出院当天死亡，李X提供了上述事实的客观证据，并经XXX南阳XX质证和核实，XXX南阳XX现提出异议，缺乏根据，违背了诚实信用原则。3.保险合同签订前后，XXX南阳XX从未对条款涉及的医学专有名词的注释内容作出任何提示或者解释说明，提出该保险条款有效的理由不能成立。

李X向一审法院起诉请求：依法判令XXX南阳XX支付重疾保险金3万元；并负担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：李X于2015年6月19日以父亲李XX为被保险人在XXX南阳XX投保民生如意相伴两全保险、××保险、民生附加康乐意外伤害医疗保险，××保险期间30年、交费年期10年、保险金额30000元。投保后李X依约缴纳了四期保费。××保险条款》规定，××，××保险金。××指，××而出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断标准包括以下各项：（1）肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；（2）病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；（3）动脉血气分析氧分压低于55mmhg。2019年2月16日，李XX在淅川县第二人民医院住院，诊断为：××伴急性加重、重症肺炎、呼吸衰竭、××、窦性心动过速、心力衰竭、营养不良、××、陈旧性肺结核。李XX氧分压检查（正常值83-108mmhg）2019年2月18日为76mmhg、2019年2月20日为114mmhg、2019年2月21日为60mmhg。2019年3月4日，李XX出院后当天去世。XXX南阳XX以被保险人李XX住院期间动脉血气分析氧分压高于55mmhg，××标准，××，××保险金。另查明，除李X以外，李XX的其他继承人肖XX、李XX、李X声明放弃涉及本案保险金的继承。

一审法院认为，××并出现慢性呼吸功能衰竭的后果，××保险条款》约定的给付保险金的条件。XXX南阳XX应按保险合同的约定向李XX的继承人李X支付保险金30000元。××保险条款》中的诊断标准是诊断慢性呼吸功能衰竭的标准，不是理赔条件。XXX南阳XX不能证明其所规定的诊断标准，是呼吸专科医生诊断呼吸衰竭必须依据的临床医学规定的标准，也不能证明其所规定的诊断标准中的检验项目是临床医学判断呼吸衰竭轻重的唯一依据。因此，被保险人李XX住院期间动脉血气分析氧分压高于55mmhg，××而出现慢性呼吸功能衰竭和判定李XX呼吸功能衰竭严重程度的依据。李XX出院后当天去世，××致慢性呼吸功能衰竭的严重程度，××标准。XXX南阳XX辩称，被保险人李XX住院期间动脉血气分析氧分压高于55mmhg，××标准，××，一审法院不予支持。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决：被告XX公司在本判决生效后十日内，向原告李X支付保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由被告XX公司负担。

本院经审理对一审查明的事实予以确认。

本院认为，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。人寿保险南阳XX在李X投保时，虽由其本人出具了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但不能确定向李X履行了说明义务；××的标准”的内容进行明确说明，没有履行“明确说明义务”，××”的标准等，主张免除保险责任，缺乏根据，理由不足。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。