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如何进行“高额补充医疗保险”风险管理

作者:严希勇律师时间:2015年10月20日分类:法学论文浏览:1657次举报

如何进行“高额补充医疗保险”风险管理

严希勇

大病补充医疗保险(即平安保险公司高额被充医疗保险A款,以下简称高额A)是与基本医疗保险无缝隙链接的保险,是指基本医疗保险认可的合理费用超过基本医疗保险封顶线部分按一定比例进行赔付的、保额较高的一种保险,有一定限额,通常由保险公司经营。

根据我司在龙岩市历经四年多的经营情况,下面谈谈高额补充医疗保险风险构成、风险特点及风险管理方法的认识及龙岩机构进行的高额A风险经验。

高额A的风险构成主要来自四个方面:

协议风险:通常是与基本医疗保险管理中心签订的协议,如果签订协议时条款不完善,没有给可能出现的保险公司无法承受的风险留有余地,没有考虑医疗费用逐年上涨的事实等每年都在变动的事实,则后续经营很被动,风险管理无从谈起。协议风险的表现为以下几个方面:(1)保费约定不合理:根据既往的经验,高额A在续保时往往只考虑上一年度的理赔经验数据,对医保政策已经调整或医疗费用上涨因素的风险考虑不足,导致保费过低。(2)合同条款订立的不严密:合同内容不全面,有的内容界定十分模糊。

政策性风险:基本医疗保险政策调整:因为高额A的保障内容就是以基本医疗保险的保障范围内的基本药品、基本治疗项目、基本医疗服务,可以说是基本医疗保险的延伸,故医疗保险政策的调整对高额A的赔付影响十分巨大。高额A理赔受国家及当地医保政策的影响,医保中心每年都会在一定范围内调整医疗药品、医疗项目与医疗服务的费用标准,其影响是深刻的。

医疗机构的风险:在保险公司(包括医保中心)、医院、患者三方关系中,医患利益趋同。医院用的是别人(保险人和患者)的钱,不用白不用,用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱,实行医疗保险制度改革后,医院用病人和医保经办机构的钱,而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比,用得越多医院的收益越大。这就必然导致:一、医生为了多得奖金和药品回扣,则积极滥开药、滥检查甚至滥住院;二、药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高;三、医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。医患利益趋同,导致医患合谋,共同侵蚀医保基金。在许多情况下,病人和医院利益是一致的:如当病人正在用医疗保险金时,当病人是费用全免对象时,当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时,此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收,医生可多拿奖金,患者可吃小亏占大便宜(甚至只占便宜毫不吃亏)。这是保险基金流失的另一个重要原因。

道德风险:(1)医疗人员的道德风险:主要表现在为了回扣,多开高价药品,多用营养性质的药品;为了奖金(医院一般有考核科室的床位使用率,并与奖金挂钩)挽留已经康复且符合出院标准的客户超期住院;为了医院效益,让患者做没必的检查等。(2)被保险人的道德风险:该风险与其他医疗保险的风险基本相同。主要表现为:A、满天过海伪造保险凭证。小病大养,或与医院的医护人员勾结,多开超出实际费用的医疗费用发票或伪造医疗发票及相关证明。B、冒名顶替被保险人。未参加保险的人出险,假冒已经参加保险的被保险人申请理赔,一人投保,全家看病。C、“先出险,后投保”。D、移花接木,将非医疗保险责任转化为医疗保险责任。例如,客户只买住院医疗保险时,就有可能将门诊治疗的发票通过一定的关系,转化成住院发票,然后名正言顺地找保险公司索赔。

高额A风险特点:

受政府(基本医疗保险管理中心)制约,保险公司没充分的管理自主权,药品目录、诊疗范围、医疗服务等可给予认可的合理费用部分全部由基本医疗保险中心定,保险公司没有决定权。

保险公司对医院行为缺乏约束力。

参保人数众多,保费较低,保险期限较短,通常为一年,管理成本较高。

高额A的风险管理措施:

时刻关注国家及当地医疗政策的变化,要有一定的前瞻性。对于已经出台但未立即执行的政策,要与以往的政策相比较,较为准确的预计出该政策出台对我司高额A赔付的影响。 最好是成立专门的医疗政策研究机构。鉴目前人力状况,在分公司层面,政策研究的任务只有落在理赔人员头上,建议由理赔员牵头,两核及业务人员参与,每月一次。我个人认为,医疗政策的研究比单纯做理赔案件更重要,故理赔人员关注案件的同时,更应关注相关政策的改变。因为政策风险带给我们的将是严重的亏损,动则上百万的损失;而合理的医保政策性的调整,带给我们的也是巨大的效益。

建立巡查制度,鼓励及时报案。巡查是指患者还在住院时,就到医院巡视。巡查时带上理赔申请所需资料,甚至可以带上小礼品。巡查的给我司带来的好处表现如下:

宣传和强化平安品牌:随着城市化的进程,人们生活水平提高了,生活节奏加快,人情关系相对变得冷漠,平时身体健康,倒也不在乎。一旦患病,特别是不易康复的疾病或遇到意外时,便会倍感世态炎凉,人情冷淡。宣传和强化平安品牌:此时,如果我司人员能够及时慰问,也许一句不经意的安慰,能让客户心中升起希望的太阳,重树对生活的信心。客户更易从心理上认同平安,其同舍病友及其左邻右舍的亲属亦能感受到平安的温情。客户最有意见的是:A、治疗时未得到指导,以致用了大量自费药品与检查项目,这部分到理赔时分文不报(赔)。B、材料准备不齐全,往返三四次,耗时又费力。若此时客户病体初愈,哪经得起折腾,如此这般,客户难免对保险公司有意见,进而损害公司形象。如果我们巡查时,提前告诉客户哪些是自费药品与项目;自费药品的可替代的同类的可理赔药品是哪些。如果是医护人员出身的巡查人员,甚至可以向客户提供诊疗的合理化建议,让客户花最少的钱得到最好的治疗;让客户知道理赔需要哪些材料,便能提前作好准备,让客户花最少的时间得到最好的服务。客户及其亲友,更能感受到平安带来的好处,更能认同平安,无形中宣传和强化了平安的品牌。

有效防范保险欺诈:巡查的无形的意义远大于本身带来的效益,使客户感受到保险公司在重视他们情况,使那些想欺骗保险公司的人增加了无形的压力,大部分能够放弃原先的设想,即使他们继续运用上述的健康欺骗主要的四个手段“满天过海、冒名顶替、倒签单、移花接木”欺骗保险公司,通过巡查,提前介入,也为最终弄清事实赢得宝贵时间。

合同风险:只能通完善协议条款或补签附加协议来处理。无论多大的投保人群,一定要有个人承担的比例与封顶线。只有让被保险人感觉到花更多的医疗费用只会导自身承担的费用增加,有可能这种增加对疾病治疗没有明显好处时,才能使客户在病愈时及时出院。这是一个双赢的结果。

龙岩机构的高额经营情况:第一年(2001年)为40%,第二年为120%;第三年为90%,第四年为65%。为什么为出现这种戏剧性变化呢?原来,第一年良好的赔付率致使龙岩市医保中心(以下简称医保中心)在第二年时放松管理,不仅如此,还要求原本不符合基本医疗保险认可范围内的费用也要求我司支付,结果导致了第二年严重亏损。

针对2002年高额A严重亏损的局面,2003年度的高额续保时已是四月底。当时“非典”正肆孽着中华大地,龙岩也人从自危,因此,医院巡查无从谈起,只好针对协议的漏洞,积极进行补签附加协议活动,结果达成部分口头协议。

基于以上对我司经营的高额A风险构成、风险特点、风险应采取的管理措施的认识,2003年管理措施如下:(1)从思想上,让医保中心认识到协助我司进行高额A风险管理是他们的责任和义务。经过多次与医保中心沟通,使其认识到,我司经营的高额A是对基本医疗保险延伸和补充,与基本医疗保险管理中心一样起着社会稳定器的作用,如果保险经营亏损,留下的烂摊子还得医保中心自己兜着,因此,协助保险公司进行风险管理是医保中心的责任和义务,做好高额A风险管理也是德政工程。(2)针对龙岩市肾移植理赔的人数多,费用高,人均赔高的特点,特别与医保中心联合发文《龙岩市肾移植病人就医管理办法》,根据肾移植的年限及病情稳定性,在确保足够满足其基本的医疗费用的基础上给予医疗费用的限额控制,超过部分按国产药价给予认定合理费用,达到我司起付线的,在这基础上自付25%后进入我司高额A理赔。(3)针对2002年理赔记录的生存被保险人及医保中心查到的2003年新进入我司高额A保险支付范围的被保险人,每人寄发一份告客户书,主要内容有:敦促住院时及时报案、限制随意转外就医、告知部分免责任内容等。(4)2003年7月底,“非典”刚过,马上组织人员到医院巡查。巡查人员为医保中心与我司各派一名代表。每周进行一次,到各个医院查看医保相关人员,调阅住院20天以上未出院的参保客户的病历,发现挂床,责令医院当天为其办理出院,大量使用辐助药品的给予口头警告,如果发现其它问题,扣罚医保中心支付给医院的费用。同时跟医院管理层做好解释工作:巡查不是为了发现问题,而是为了没有问题。巡查给客户带来的好处是有问题能够及时得到解答,同是给予一个理念:医保中心与保险公司都在关注着他们,对保险欺诈正在进行或者已经进行的进行镇摄作用,使其放弃其不合适的想法及正在进行的违法行为。(5)与医保中心合作,通过医保中心的行政手段,将补充医疗保险也纳入管理范围,通过医保中心的经济杠杆和政策宣导,使医院从以前的“要我管理”转变为“我要管理”。

只要认识到风险所在,就象医生通过诊断知道病人的病源所在,对证对因下药,就能收到药到病除的效果,高额风险也一样,高额A风险主要表现在合同风险、医保政策风险、医疗机构风险、客户道德风险等四个方面,并不可怕,是可以管理的,并且能够管好的。

严希勇律师,上海创远律师事务所合伙人,华东政法大学民商法学硕士。现从事公司法务、股权并购、房产纠纷、合同纠纷、医疗纠纷和... 查看详细 >>
  • 执业地区:上海-浦东新区
  • 执业单位:上海创远律师事务所
  • 律师职务:专职律师
  • 执业证号:1310120********30
  • 擅长领域:公司法、法律顾问、合同纠纷、房产纠纷