保险公司提供的重大疾病保险条款，对重大疾病的种类予以限缩，且对具体重大疾病的定义与通常理解不一致，在被保险人认为其被确诊为重大疾病，向保险公司申请理赔时，保险公司以被保险人的疾病不属于保险条款约定的重大疾病为由，予以拒赔。据此，如何判断上述重大疾病保险保险条款的效力，对该保险条款应作何解释，系人身保险合同案件中，法院是否支持被保险人诉讼请求（要求给付保险金）的关键。笔者以其代理的一起人身保险合同纠纷案为例，予以解读。
王先生于2020年8月与某保险公司签订了终身寿险（分红型）、附加重大疾病保险合同（王先生为投保人、被保险人）。附加重大疾病保险合同条款约定了44种疾病为重大疾病，其中一条款约定主动脉手术为重大疾病，该条款对主动脉手术的定义为：“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”保险公司未对保险条款提示、说明。
2025年2月，王先生因出现黑朦、晕厥，被送至某市医院治疗，医院诊断为：腹腔肠系膜动脉瘤破裂、失血性休克、肺部感染、急性呼吸衰竭等，遂对王先生行腹腔动脉瘤破裂造影+载瘤动脉栓塞手术。2025年3月，王先生转院至某医科大学附属医院治疗，出院诊断为I型呼吸衰竭、肠系动脉瘤、休克等。出院后，王先生认为其疾病为重大疾病，要求某保险公司给付保险金，某保险公司以王先生的疾病不属于保险条款约定的重大疾病为由，拒绝了王先生的理赔请求。王先生遂向法院提起诉讼（笔者为王先生的委托诉讼代理人）。
原告（王先生）的诉讼请求：
判决保险公司按保险合同约定给付保险金。
被告（保险公司）的抗辩意见：
王先生的肠系膜动脉不属于保险条款约定的主动脉手术中的主动脉，且手术未开胸或开腹，王先生的疾病不属于保险条款约定的重大疾病，保险公司不应给付王先生保险金。
被告给付原告保险金（主要判决理由为：保险条款系格式条款，双方对保险条款的解释不一致，应作对原告有利的解释）。保险公司提起上诉，二审法院维持原判。
保险条款约定：重大疾病之一为主动脉手术，“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”该条款是否有效，如有效，对该条款应作何解释。
（一）原告的疾病属于一般人通常理解的重大疾病。
虽然重大疾病的内涵、外延无法确定，但以一般人从字面上的通常理解，重大疾病是指病情严重，严重危及人体生命健康和生活的疾病。
原告的肠系动脉瘤破裂导致I型呼吸衰竭、失血性休克、肺部感染、急性呼吸衰竭等，某市医院对原告行腹腔动脉瘤破裂造影+载瘤动脉栓塞手术等，无法治愈，后转院至某医科大学附属医院治疗，仍未治愈，目前仍未排除随时死亡的危险（休克会随时死亡）。为此原告的疾病属于一般人通常理解的重大疾病。
（二）重大疾病保险合同条款系格式条款，该条款限缩了重大疾病的外延，缩小了重大疾病的范围（仅限列举的44种重大疾病），保险条款对列举的44种重大疾病中的每种疾病的含义、范围又进一步缩小，减轻了被告的保险责任。该条款属于与原告有重大利害关系的免责条款，被告保险公司的举证不能证明其尽到了提示和明确说明义务，为此该条款对原告不生效，保险公司应给付保险金。
重大疾病保险金条款约定的“因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加合同有效保险金额给付重大疾病保险金”之内容，对通常理解的重大疾病予以限缩，也即只有原告被确诊为合同约定的44种重大疾病，被告才承担保险责任。保险条款对列举的44种重大疾病中的每种疾病的含义、范围进一步缩小。上述条款很显然属于限制原告重大疾病范围、减轻、免除被告保险责任，与原告有重大利害关系的免责条款。而根据民法典第496条，保险法第17条、第30条，最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释（二）第9条、第11条，最高人民法院关于适用《民法典》合同编通则若干问题的解释第10条之规定，被告对该条款有主动提示原告、且主动对原告作出其通常能够理解的解释说明（包括该条款的概念、内容及其法律后果等），以使原告明了该条款的真实含义和法律后果。但被告不但未提示王先生，更未对原告主动解释说明。根据民法典第496条、保险法第17条之规定，上述条款对原告不产生法律效力。
（三）因被告对重大疾病保险合同条款未尽到主动提示、主动解释说明的义务，即使有关主动脉手术的条款系有效条款，也是部分有效（即“主动脉手术”有效，其他对主动脉手术解释的内容无效），法庭应对该“主动脉手术”作通常理解，作有利于原告的解释，据此被告也应承担保险责任。
1.法庭应认定原告病变的肠系动脉系重大疾病保险合同条款中的主动脉。
根据民法典第498条、保险法第30条之规定，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于投保人、被保险人、受益人的解释。
重大疾病保险合同主动脉条款内容为：“主动脉手术 指为治疗主动脉疾病，实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和胸主动脉的分支血管。”该条款中的“主动脉手术”为大号黑体字，其他内容为小字体、非黑体字。按照通常理解，主动脉应理解为主要动脉，也即只要该动脉病变严重危及人体生命健康和生活，即为主要动脉（主动脉）。而该条款将主动脉解释为：“胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”，显然是与一般人通常理解的“主动脉”不同，缩小了主动脉的范围，为此该部分解释属于免责条款，保险公司未尽到提示、说明义务，该部分解释无法律效力。
而原告作为无医学知识的普通人，其对主动脉的理解为：“动脉病变严重危及人体生命健康和生活的，该动脉即为主动脉”。原告的肠系动脉位于腹部，原告患有肠系动脉瘤且破裂，按原告理解，肠系动脉应为主动脉。在原被告对主动脉的解释不一致的情况下，根据民法典第498条、保险法第30条之规定，法庭应对主动脉作通常解释、作有利于原告的解释，认定原告的腹腔动脉、肠系动脉系主动脉，其手术系主动脉手术，被告应给付保险金。
2.法庭应认定原告病变的肠系动脉手术系重大疾病保险合同条款中的主动脉手术。
重大疾病保险合同条款限定手术方式为开胸或开腹，显然不属于对疾病病状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了原告对疾病治疗方式的选择权，超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常理解，属于格式化的免责条款。该内容既不符合一般人对重大疾病的通常理解也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第22条：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”之规定相悖，且被告未履行提示、明确说明义务，根据保险法第19条之规定，应认定该治疗方式的内容无效。
综上，法院判决被告给付保险金正确，但裁判理由尚有进一步完善之余地。
《中华人民共和国民法典》第四百九十八条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
《中华人民共和国保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
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