杜杰锋律师
——保险公司以被保险人未选择保险合同指定的重大疾病治疗方式为由，而主张免除自己保险责任的，法院不予支持。
标签：保险合同｜人身保险｜重大疾病保险｜治疗方式
案情简介：2011年，王某被确诊为主动脉疾病，在其办理保险理赔时，保险公司以王某选择实施腔镜及介入手术，非属合同约定的“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”情形而拒赔。
法院认为：①案涉保险合同已明确约定重大疾病保险范围包括“主动脉手术”。合同关于该手术解释和描述及医学鉴定意见，均证明王某所患疾病属主动脉疾病，属保险责任范围。②合同关于主动脉疾病治疗方式的限制，非属对疾病症状解释和描述，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按通常理解，重大疾病并不会与某种具体治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金给付而采取保险人限定的治疗方式。③保险人以限定治疗方式来限制王某获得理赔权利，免除自己保险责任，依《保险法》第19条规定，该条款应认定无效。且随着医学科技进步，外科手术向微创化发展，许多原先需开胸或开腹手术，已被腔镜或介入手术取代，而重大疾病保险期间往往很长甚至终身，故保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因被保险人未选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。判决保险公司给付王某保险金。
实务要点：保险格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，不符合医疗规律，亦违背合同签订目的。保险公司以被保险人未选择保险合同指定的治疗方式为由，而主张免除自己保险责任的，不予支持。
案例索引：江苏淮安中院2012年11月13日判决“王某与某保险公司合同纠纷案”，见《王玉国诉中国人寿保险公司淮安市楚州支公司保险合同纠纷案》，载《最高人民法院公报·案例》（201512/230:42）。
文/陈枝辉 天同律师事务所合伙人