转载　　旅游已投意外险 脱责不当不采信

--支某诉甲保险公司人身保险纠纷案

　　【裁判要旨】

　　保险合同所称的意外事故，是指因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件。被保险人吴某因高原病身故是由于外部不良环境造成的。虽然双方对于高原病是意外还是疾病存在不同理解,但是《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人及受益人的解释。故法院认定，高原病不属自身疾病，因高原反应致人死亡，应属意外身故，保险公司应当给付保险金。

　　【基本案情】

　　原告支某与吴某系夫妻关系。2014年10月，吴某随溧阳市扬天户外运动组织一行数人赴尼泊尔徒步登山旅行，在甲保险公司处投保了“e行无忧”个人国际旅行意外伤害保险，意外身故及伤残保障保险金额10万元，身故保险金受益人为法定继承人，保险期间自2014年10月8日0时至2014年10月23日23时59分59秒。

2014年10月8日，包括吴某在内的一行人员进入尼泊尔登山，开始数日一切正常。2014年10月16日，攀登开始后的第八天，在海拔4000多米的高峰下到海拔2000多米左右的当晚，吴某突然出现呼吸急促，最后经抢救无效死亡。后经尼泊尔加德满都解剖中心特里布胡万大学医学院法医部解剖得出死亡原因为高原反应，死亡方式为意外死亡。

　　事发后，原告支某向甲保险公司申请索赔。甲保险公司仅对保险项下的身故遗体送返回和慰问探访费用补偿两项进行了理赔，而对于保险项目下的意外身故及伤残保障拒赔。甲保险公司抗辩认为：根据保险合同，意外事故是指遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。高原病是一种疾病，不符合保险合同对意外伤害的定义。

　　【裁判结果】

　　江苏省溧阳市人民法院于2015年7月7日作出（2015）溧商初字第00237号民事判决：甲保险公司于判决生效之日起10日内向支某支付身故保险金10万元。

　　【裁判理由】

　　法院认为：加德满都解剖中心特里布胡万大学医学院法医部出具的死亡证明，证明吴某死亡原因为高原反应，死亡方式为意外死亡。吴某因高原反应导致死亡，而高原反应与其身处高原环境有必然联系，当人处在3000米以上的高原地区，因高原有低压、缺氧、寒冷等地理特征，而这些外部环境因素直接作用人体致人死亡，这些外部环境因素是外来的，导致死亡是非本意的、非疾病的，更是无法预见的。所谓自身疾病是指自身固有的内患，故甲保险公司称吴某身故是由于自身疾病所致亦不能成立。

　　【裁判意义】

　　随着国人经济实力的提升,出国旅游日益普遍。在陌生的环境如何保护自身安全，确保在发生人身伤害的情况下及时获得补偿，投保国际旅行意外伤害保险是一种较为有力的保障措施。

　　本案中，吴某投保的“e行无忧”个人国际旅行意外伤害险的保险范围涵盖意外事故导致的身故及伤残，其身故后医学解剖结论是高原反应、意外死亡。就高原反应而言,是在到达一定海拔高度时发生在人体的不良反应，一旦海拔下降就会自然消失，虽然不能排除个体因素差异，不同人在相同环境下反应各不相同，但总体而言可以认为所谓高原反应是外部环境直接作用于人体所致，这与人体内在原因导致疾病存在明显区别。

　　同时，就保险合同的解释而言，对于格式化的保险合同，投保人一般只能选择接受或不接受保险人预先拟定的条款，其中的大量专业术语也非投保人所能完全理解，为了保护投保人、被保险人的利益，各国保险法均规定了不利解释原则，即对合同条款有两种以上解释可能时，采取不利于保险人的解释，因此本案中对于高原病的解释，应当理解为意外，而非保险人主张的疾病。就此而言符合保险合同约定的赔付条件，甲保险公司应当依约履行支付保险金义务。