杜杰锋律师
李延光
刑事案件中的因果关系的认定历来是刑法中的难题。我摘录了二个国内近年发生的真实的非法行医案例，来分析和对比一下司法机关如何把握和认定行为与结果之间的因果关系。
第一个案例：2009年起，原审被告人贾某在没有取得医疗机构执业许可证的情况下，在本市松江区余山镇高家村某号暂住处非法行医。2010年11月4日12时许，被害人褚某因感冒发烧至贾某的诊所就诊，原审被告人贾某使用清开灵注射液为被害人褚某静脉滴注，在输液过程中被害人褚某突感不适，出现神志不清等过敏不良反应。此后，被害人褚某被先后送往复旦大学附属中山医院青浦分院、复旦大学附属中山医院抢救，终因抢救无效于次日4时58分死亡。经鉴定，被害人褚某之死符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡。
辩护人提出：本案被害人死亡属多因一果，与贾某非法行医行为没有刑法上的因果关系，贾某不应对被害人的死亡结果承担刑事责任。
【法院裁判要旨】上海市松江区人民法院认为：被告人贾某在未取得医生执业资格和执业许可证的情况下非法行医，情节严重，其行为已构成非法行医罪。但被害人褚某的死亡并非由被告人贾某一人直接造成，褚某先后经过了复旦大学附属中山医院青浦分院、复旦大学附属中山医院的抢救，最终因抢救无效而死亡。故未认定被告人贾某非法行医造成就诊人死亡。鉴于被告人贾某到案后能如实供述自己的罪行，对其依法从轻处罚。遂根据《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第三款判决被告人贾某犯非法行医罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币2000元。
上海市松江区人民检察院提出抗诉认为，被告人贾某的非法行医行为直接导致了被害人褚某的死亡，非法行医行为与死亡结果之间存在客观的、不中断的因果关系。
上海市第一中级人民法院经审理认为：原审被告人贾某的非法行医行为直接导致了被害人褚某的死亡，应认定为“造成就诊人死亡”。理由是：其一、原审被告人贾某医疗行为本身是非法行为；其二，贾某的非法行医行为导致被害人出现高热、神志不清、休克等严重不良反应，经送医抢救无效死亡，其死亡原因经鉴定符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡；其三，被害人被先后送至中山医院青浦分院和中山医院进行抢救，两家医院抢救无效并不构成因果关系的中断。检察机关的抗诉意见予以支持。遂依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百八十九条第(二)项，《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第三款之规定，判决：
一、撤销上海市松江区人民法院( 2011)松刑初字第1067号刑事附带民事判决主文第一项，即“被告人贾某犯非法行医罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币2000元。”
二、原审被告人贾某犯非法行医罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币10000元。
【法官评议】本案的争议焦点为被告人贾某非法行医行为与被害人褚某的死亡后果之间是否存在因果关系。该因果关系成立与否，涉及被告人贾某是否构成非法行医罪的结果加重犯，对于其量刑具有重要影响。而此类因果关系的判断也是司法实践中的难题之一，准确地对其进行判断，对于正确定罪量刑，提高司法效率，具有重要意义。
二审法院法官认为，典型的因果关系是行为与结果之间一种引起与被引起的关系，具有客观性、直接性和特定性。一般而言，行为与结果之间如存在无前者即无后者的关系，即可认为因果关系成立，判断依据为生活逻辑，具体到非法行医案件，则为医学原理。本案中被告人贾某的非法行医行为所涉之清开灵注射液，因可能引起严重不良反应早在2009年就被国家食品药品监督管理局进行相关通报。事实也表明，使用清开灵注射液会导致过敏性休克、急性喉头水肿等严重过敏反应，甚至可导致死亡。被害人褚某因感冒、发烧到贾某非法开设的诊所就诊，在接受贾某诊治并进行清开灵注射液静脉滴注后即出现高热、神志不清、休克等严重不良反应，经送医抢救无效死亡，其死亡原因经鉴定符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡。可见，原审被告人贾某为被害人静脉滴注清开灵注射液直接导致了被害人出现严重过敏反应死亡。客观上，没有被告人非法注射清开灵行为，就不会发生被害人死亡后果，两者之间存在着明显的因果关系。
【李延光律师评论】：贾某非法行医→患者出现过敏反应→抢救无效死亡，二审法院认定非法行医与死亡后果之间存在因果关系。显然，本案二审法院在认定因果关系时引用的是刑法中古老的条件公式（等价理论）。本案二审法院实际上仅就非法行医行为与患者死亡之间的原因关联作出认定，并没有就药物过敏与死亡后果二者之间的因果关系问题作进一步令人信服的、实质性的、科学的－死亡结果是否可以归责于非法行医行为人－考察和论证，即直接认定非法行医行为与死亡后果之间存在因果关系，似有不妥，因为“对于刑法极其严厉的惩罚而言，重要的不仅仅是要问原因与结果之间的关系，更为首要的是要问从人的作为能力的角度考察，是否许可将社会危害性的结果归责为行为人之所为”，“有这样的情况，其所导致的危害产生不在人的控制能力范围之内，或者不在规范的保护范围之内，或者即便举止符合了义务，特别是符合了谨慎义务的却仍然也不可避免的导致了结果，对于这样的情况也必须否定客观上的归责性”（见《德国刑法总论》，[德]约翰内斯·韦塞尔斯著，李昌珂译）。
第二个案例系2016年最高人民检察院公布的二十件全国检察机关精品刑事抗诉案件中的第二十件，福建省泉州市鲤城区检察院、泉州市检察院办理的陈时发非法行医案。
2010年9月以来，原审被告人陈时发私自开办诊所，非法行医。2012年12月24日，陈时发在其诊所对被害人陈贞霖进行针灸治疗过程中，被害人支气管哮喘病发作，由于陈时发对陈贞霖的病情评估不足，未及时转诊，且抢救措施不完善，导致陈贞霖在患冠心病基础上，因支气管哮喘病发作后致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。
鲤城区法院一审判决认定被告人犯非法行医罪致一人死亡,判处其有期徒刑三年。鲤城区检察院于2014年3月12日以一审判决认定“致一人死亡”错误为由提出抗诉，泉州市检察院经审查于同年7月7日支持抗诉。2014年7月30日，泉州市中级法院作出二审判决，认定被告人犯非法行医罪，不属于“致一人死亡”，改判被告人有期徒刑二年，缓刑三年。
评析意见：此案属重刑抗诉为轻刑，纠正一审判决适用法律错误的案件。非法行医犯罪中的“造成就诊人死亡”情节应是指非法行医行为对死亡结果的产生具有决定性作用的情形。本案中，原审被告人以针灸术非法行医，就诊患者因哮喘、冠心病、抢救不及时等原因死亡，经湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，陈时发的行为与被害人陈贞霖最终死亡后果间存在一定的因果关系，建议参与度为20-30%。这种情形下，一审判决错误认定了“造成就诊人死亡”加重情节，适用法律错误，抗诉予以纠正，体现了刑法的罪刑相适应原则。
【李延光律师评论】被告人陈时发非法行医→治疗中间患者支气管哮喘病发作→患者急性呼吸循环功能衰竭而死亡，二审法院虽认为非法行医行为与死亡后果之间事实上存在一定的因果关系，但有科学的鉴定结论表明非法行医行为对死亡后果不存在决定性的作用，故不能认定非法行医行为造成就诊人死亡。显然，本案二审法院在认定因果关系时引用的是当前的客观归责理论，即不仅仅考察行为与后果之间存在着的原因关联，还要客观的考察死亡后果是否可以客观的归责于非法行医人的行为。
这两起案件非常类似，但由于不同的法院分别引用了不同的因果关系理论，导致出现了截然不同的判决结果。
在6月13日，本公号发布的《山羊毛杀人案》文章中，就特别指出了刑法中因果关系认定的问题，厂长在女工加工制作画笔时，并没有按照规程对羊毛事先予以消毒处理，因此而创设了一种“不被允许的重大危险”。但是，事后的调查证明，即使对进口羊毛按照规程予以消毒处理，规定的消毒措施对当时欧洲尚不知道的这种杆菌本来就不会产生任何实质上的作用。因此而知，是否事先对羊毛进行消毒的先前行为，与女工的被感染导致死亡的后果之间，实质上并不存在法律上的因果关系，即使是厂长没有按照操作规程进行消毒处理，也不能把女工死亡的后果归责于他。“如果人们把这个结果归责于他，那么，他就要为违反一项即使履行了也没有用的义务而受刑事惩罚。平等原则不允许这样做”（见《德国刑法学总论》第1卷，克劳斯·罗克辛著，王世洲译）。
德国刑法史上的另外一起著名的货车案（1957年）中，一辆货车司机想要超过一个骑自行车的人，但是没有保持《道路交通法》所规定的路边距（1－1.5米），结果在超车的过程中，由于饮酒而明显轻度醉酒的骑自行车者突然将车向左拐，导致被卷入拖斗的后轮胎之下不幸死亡。经查明，即使货车司机留下足够的路边距，带有同样死亡后果的事故仍然“有极高的可能性”会发生。
在这起案件中，法院认为，“被告人的驾驶方式在机械的、自然科学的意义上仍然不失为骑自行车者死亡的一项条件。但这不意味着，隐藏在被告人过于近距离地超车的行为中的交通法规违反性，在刑法上是引起《刑法典》第222条之杀人构成要件的原因。……重要的是，在法律上的评价标准看来，条件对于结果是否是重要的。对此决定性的是，如果行为人法律上无责的行为，事件将如何发生。倘若同样的结果也会发生，或者有重要的事实致使法官确信，不能排除同样的结果也会发生，那么被告人所设定的条件关系对于结果的评价而言就没有刑法上的意义。在本案中，行为与结果之间的原因关系是不允许被同意的……”（见《德国最高法院判例刑法总论》，[德]克劳斯·罗克辛著，何庆仁、蔡桂生译）。
李延光律师认为，在刑事案件中，仅确认了行为与后果之间存在的条件关系（原因关联）还远远不够，还需要对“条件对于结果来说是否是重要的”继续进行实质性的审查和判断。
在上述第一起非法行医案件中，虽可以肯定非法行医行为与患者死亡之间存在的条件关系，但按照客观归责理论，贾某非法行医行为虽制造了法所不容许的风险，但是，清开灵药物过敏却是非贾某所能控制且独立于贾某非法行医行为的异常事件，即使是贾某合法行医，但由于药物过敏的突发性和严重性，也难以防止患者因清开灵药物过敏而死亡这一危险后果的发生，并没有充分证据表明贾某的非法行医行为对患者因药物过敏而死亡的后果起到决定性的作用。因此，贾某非法行医案中二审法院认定贾某非法行医造成患者死亡、非法行医行为与死亡结果之间存在刑法上的因果关系，从而适用非法行医罪中的情节加重条款对贾某处以十年有期徒刑，虽该判决已经生效，但法院对案件中因果关系的认定问题尚值得进一步反思和探讨。
在上述第二起非法行医案件中，检察机关很好的把握了行为与结果之间的因果关系，并且正确的抗诉，罕见的使被告人在二审降低了量刑，最终使案件的判决结果做到了罪责刑相适应。