恶性肿瘤误诊后生存患者的医疗事故等级判定
（注：这是一篇转载的文章,作者不详。虽然侵权法上已经无医疗事故这一名称，但诉讼中医疗损害程度的评定，在大部分地方仍然参考《医疗事故分级标准》，本文显然没有过时。）
医学会组织的医疗事故技术鉴定中，有涉及恶性肿瘤患者的医疗事故争议。由于肿瘤患者诊断、治疗及预后的特殊性．当遇到肿瘤生存期患者的医疗事故等级评定时．由于患者还在治疗过程中．损害后果和伤残情形还无法最终确定，因此，是否以患者当时的情形作为医疗事故的等级判定依据值得讨论。下面两例是有相似情形的恶性肿瘤生存期患者．专家组判定的等级存在明显差异，现报告如下。
案例资料:
案例1、患者，女，37岁。发现左乳腺肿物1年，在某医院就诊，检查左乳腺可触及3 cin×4 cm大肿物，边界不清，质地中等。考虑乳腺肿物行手术治疗，术中病理活检未见癌细胞，行单纯肿物切除术。术后3个月患者原部位又出现肿物，再次就诊考虑为乳腺增生，半年后患者肿物进一步增大．出现腋下肿块。患者家属将原病理切片送外院会诊．诊断为乳腺癌，行根治术，术后化疗。患方因此与医院发生医疗事故争议，由于医方病理诊断错误，存在误诊误治，经鉴定构成4级医疗事故。
案例2、患者，男，29岁。因“发现右肘关节内侧肿物1年”在某医院就诊检查：右肘关节内侧3cm×5 cm大小肿物，质地中等，无触痛，可活动。X线检查：骨质未见异常。初步诊断：右肘关节内侧肿物。行肿物摘除术。术中见肿物包膜完整，质硬．内有两处滋养血管，肿物深至关节腔内，将肿物摘除。术后送病理报告：(右肘关节内侧)肿物见增生的纤维组织骨和软骨，外周被纤维包绕，考虑为局限性骨化性肌炎。术后2年原部位再次出现肿物，生长迅速，入某肿瘤医院，病理活检考虑为恶性肿瘤，经会诊原病理切片诊断为间叶组织来源的恶性肿瘤，低分化软骨肉瘤可能性大。CT检查发现肺转移瘤。诊断为：右上肢滑膜肉瘤，双肺转移瘤。给予化疗后，行右上肢滑膜肉瘤切除术。术后病理诊断：(右肘关节)混合型滑膜肉瘤。术后一直化疗。本医疗事故争议，由于医院存在误诊误治，构成医疗事故，专家认为患者肺转移瘤仍需化疗，比对《医疗事故分级标准(试行)》认为属于特殊医疗依赖，定为2级丙等医疗事故。
讨论
（一）、如何确定鉴定所依据的患者身体损害状态
这两起医疗事故争议的基本情形一致。医方存在误诊误治，致患者恶性肿瘤没有早期得到更有效的治疗．造成患者的预后不良．构成医疗事故。但两起医疗事故鉴定等级差距过大．值得思考。
恶性肿瘤仍然是目前医学界难以解决的难题，早期发现、早期诊断、早期治疗对恶性肿瘤的预后有根本的影响。恶性肿瘤的预后根据确诊的时间早晚有不同的结果：(1)早期发现早期治疗预后较好，有的可以治愈；(2)晚期恶性肿瘤大多预后欠佳，生存期短；(3)大部分恶性肿瘤经化疗、放疗等综合治疗，有一定生存期，少部分患者甚至可以长期生存，但在现有医学条件下，绝大多数恶性肿瘤的预后都是不佳的，最终结果都是生存期短。
医疗事故技术鉴定的等级评定，是以患者鉴定时的情形作为确定医疗事故等级的依据，还是以患者治疗终结时的情形来判定，《医疗事故分级标准(试行)》(以下简称《分级标准》)中对此没有规定，所以专家在鉴定时无据可依，仅凭专家个人的判断，不同的专家难免会出现不同的意见，也是可以理解的。但是对这类情形到底如何判定呢，确实值得讨论。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》原则规定，“根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖和护理依赖将工伤、职业病伤残程度分解为5个门类。划分10个等级470个条目。本标准为工伤、职业病患者于国家社会保险法所规定的医疗期满后进行医学技术鉴定的准则和依据”。医疗期满(医疗终结)是指医疗机构或医师对病人或伤残者诊断治疗的全过程的结束，包括病情检查、确诊、药物治疗、手术治疗等医疗措施的结束。职工因病或因工伤残医疗终结，必须由指定的医疗机构认定。医疗终结是确认职工是否病情痊愈或者伤残的依据。我国《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》回评定原则规定：伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。治疗终结指临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。
《分级标准》中对此没有做出明确解释。而对每一等级的判定都做了原则性的规定。但列举情形较少。规定“专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定???．应当按照本标准确定的基本原则结合实际情况具体判定医疗事故等级” 。
（二）、《分级标准》缺陷—— 没有明确鉴定所依据的患者身体损害状态
例1中，根据恶性肿瘤的分级，患者就诊时即为乳腺癌2期，而再次手术时已经发展到3期，对患者来说造成的损害后果是由于误诊误治使患者的乳腺癌没有得到早期根治，理论上缩短了患者的生存期，或者说是加速了患者的死亡。而中间的手术、化疗即使第一次确诊也要进行，这是患者原发病所必须的。医疗事故技术鉴定对患者的事故等级确定，大多理解为以患者鉴定时的情形作为判定的依据，但由于患者治疗尚未终结，损害后果尚不确定，患者也没有伤残和功能障碍的表现。所以对该患者确定为4级医疗事故也是有一定道理的，但专家组还没有考虑到患者疾病继续进展的情况及医疗终结后的不良后果，因此在患者死后患方对目前的医疗事故等级会存在异议。例2中患者是在首次手术2年后再次发病，此时恶性肿瘤在肺内多发转移，说明患者已属于恶性肿瘤晚期，病理诊断证实其恶性肿瘤性质同前次肿物的性质是一致的。证实医方首次病理诊断存在误诊。患者的不良后果和例1基本相同。鉴定时患者仍在化疗中，病情未稳定，治疗未终结，生活能自理，没有任何功能障碍及器官缺失。2级丙等医疗事故：指存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。鉴定专家显然是以化疗作为患者特殊医疗依赖作为判定患者构成2级丙等医疗事故的依据。对本次专家鉴定组这种理解是否恰当值得推敲。
对于尚未治疗终结的患者而言，不能确定患者是否存在医疗依赖。尤其对于恶性肿瘤肺转移的患者，如果专家认为患者长期可以依赖化疗生存，则确定患者为2级丙等医疗事故是恰当的，但是，这种结论还是目前医学水平难以达到的。对该患者而言，专家也认为其生存期在半年到一年之间，显然也承认其病情还没有稳定，没有医疗终结。所以判定为2级丙等医疗事故似有不妥，委托机构依据此等级医疗事故标准判决赔偿，如果患者最终死亡，必将再次发生纠纷。对这两例患者，是否医疗终结，可由鉴定专家应该根据患者的情况做出明确判断。
（三）、对此类医疗事故技术鉴定建议
由于《分级标准》对类似情形缺乏原则性规定，因此鉴定时仅能凭专家的个人理解，盲目性较大，等级判定较为随意。出现偏差就在所难免。笔者就此谈一点个人的看法。第一，对这种情形医疗事故等级的判定，一定要明确患者是否医疗终结，不应该仅以患者鉴定时的情形作为定级的依据。这两例患者在进行医疗事故鉴定期间患者的医疗期显然尚未结束，病情还在变化中，以患者进行医疗事故鉴定时的情形作为判定医疗事故等级的依据显然不妥。也只有患者医疗终结，才能准确判断出患者的医疗费、继续治疗费及护理费等其他费用，有利于纠纷的处理。且这样判定对医患双方都公平。医疗期是否终结也应由鉴定专家组根据患者当时的情况作出判断。第二，如何确定患者的医疗事故等级，在治疗尚未终结之前，在已受理的医疗事故鉴定中，应向委托机构说明情况，最好能在患者治疗终结后进行鉴定。如必须进行鉴定的，对医疗事故等级应暂确定为4级医疗事故为妥，《条例》所规定的4级医疗事故指“造成患者明显人身损害的其他后果的”。在患者治疗未终结前。其病情发展的结果是长期的医疗依赖、致残或死亡都无法判断。所以应暂确定为4级医疗事故，治疗终结后应重新划分等级。第三，也可暂不确定医疗事故等级。只明确构成医疗事故，区分责任程度大小，待患者医疗终结后根据委托机构要求出具结论。鉴定中涉及医疗未终结的情形并不少见，恶性肿瘤生存患者仅是其中一小部分，鉴定时由于理解不同。鉴定的结论也各不一，这也是《分级标准》存在的缺陷。因此，尽早修改和完善《分级标准》，制定统一明确的分级原则，使鉴定有据可依势在必行。笔者认为。由于恶性肿瘤的特殊性和复杂性，患者医疗期长。且大多预后不佳，涉及这类情形的医疗事故定级时应该慎重。对恶性肿瘤患者医疗期尚未终结，疾病仍处于进展期，且预后不良的，应该暂定为4级医疗事故较为合适，待患者医疗终结后再重新评定等级，这样对双方都是公平的。而对于那些肿瘤恶性程度低。现有医学条件下依赖某种特殊治疗能够长期生存的(如大于5—1O年以上的)，且生存期内无任何功能障碍的，可以考虑依据医疗依赖程度确定等级，以利于赔偿。
