杜杰锋律师
三级甲等医疗事故之分娩性臂丛神经损伤(3个案例)
案例1、
2003年11月一天凌晨，产妇徐某入住某医院待产。产妇因B超检查显示胎儿脐带绕颈一周而提出剖宫产的要求，但医院认为其可以自然分娩。在分娩过程中，助产士施行侧切后，助产将胎儿从母体内拉出，导致新生儿的左臂不能自主活动，经医院确诊为左臂神经损伤，由理疗科给予免费治疗3个月，仍未见好转。患儿后经北京4家大医院检查确诊为“左上肢臂丛神经严重损伤”。医疗事故鉴定亦认定“接产人员操作不当是造成患儿臂丛神经损伤的直接原因，属于三级甲等医疗事故，医院应负主要责任”，同时“建议继续进行恢复性治疗”。医患双方因赔偿问题协商未果，患方遂将医院告上法庭，要求赔偿损失。
法院审理
被告医院在庭审中辩称，本案从发生到起诉已超过一年的权力保护期。医疗行为存在相当的风险，国际国内医学界认为臂神经损伤是难以避免的。山东省莱芜市钢城区法院审理认为，患儿出生时因被告医院工作人员操作不当造成三级甲等医疗事故，事实清楚，证据充分，应予认定。
按照法律规定，诉讼时效应从原告鉴定时间计算，该案并未超过一年时限。被告医院辩称原告起诉超过诉讼时效不能成立，法院不予支持，被告应赔偿因其过错而造成的原告损失，并应赔偿一定的精神损失。原告要求继续治疗，但未提交确凿证据，且该费用尚未实际发生，故本案不予处理，原告可待费用实际发生后另行处理。据此，法院依法作出判决：被告医院赔偿患儿各种损失20余万元。(健康报 2006-7-26)
案例2、
医生接生不当婴儿左臂损伤 医院赔偿20万元
一男婴出生时，因医务人员操作不当，致使男婴左臂损伤，构成三级甲等医疗事故。近日，7钢城区法院判决被告某医院赔偿婴儿200052.55元。
2003年11月3日凌晨，孕妇徐某到莱钢某医院住院待产。产前B超显示胎儿脐带绕颈一周，产妇多次要求剖腹产，但医院认为可以顺产。生产过程中，助产士侧切后，将一只手伸进产妇体内猛力将胎儿从母体内拉出。回到病房后，产妇给婴儿换尿布时发现婴儿左臂不动，经该医院确诊为婴儿左臂神经损伤，医院理疗科每天给婴儿针灸、按摩，免费治疗3个月仍未好转。后经北京儿童医院等4家大医院检查，确诊“左上肢臂丛神经严重损伤”。经鉴定，确认“接产人员操作不当是造成患儿臂丛神经损伤的直接原因，医院应负主要责任，属于三级甲等医疗事故。建议继续恢复性治疗”。因赔偿问题协商未果，患儿作为原告、母亲徐某以法定代理人的身份，将该医院告上法庭，请求依法判令被告支付医疗费、伤残补助费、精神损失费、护理费、交通费、住院补助费等共计458462.45元，其中精神损失费15万元。
庭审中，被告方辩称，民法通则规定，身体受到伤害要求赔偿的期限是一年，本案从发生到起诉已经超过一年的权力保护期。医生是存在相当风险的职业，且国际、国内医学界认为臂神经损伤是难以避免的。原告要求赔偿数额过高，违背法律规定。
钢城区法院审理认为，原告出生时因被告方工作人员操作不当造成三级甲等医疗事故，事实清楚，证据充分，应予认定。被告方主张原告的起诉已超过诉讼时效，但诉讼时效应从原告鉴定时间计算，并未超过一年，被告的辩称不能成立，不予支持。被告应赔偿因其过错引发医疗事故造成的原告损失，并应予赔偿一定的精神损失；原告要求继续治疗但未提交确凿证据，且该费用尚未实际发生，本案不予处理，原告可待费用实际发生后另行处理。(2006-06-26 大众日报)
案例3、
两岁的小佳佳，原本应当与同龄人一样伊呀学语、天真活泼，然而他却因降临人世时，遭遇“产瘫”导致右臂瘫痪，从此欢乐几乎与他无缘。不懂事的他，成天只能瞪着一双大眼睛，看着同龄人活蹦乱跳。在别人欢笑时，他也咧开小嘴巴跟着乐。但在别的小朋友摸爬滚打时，他的右臂却怎么也抬不起来。在他的记忆中，最多的就是跟父母进城，在城里找大医院、找有本事的好医生。
降临人世遭厄运
２００４年１月２２日，一阵剧烈的腹痛让小琳感到自己距做妈妈仅剩几小时了。６时许，其在家人的护送下来到江苏省通州市某医院。办好相关手续后，妇产科的医生为其进行体温、血压、胎心音等方面检查，结果所查项目均正常。由于小琳已进入临产状态，且符合生产条件，院方便安排医生为其接产。在生产过程中，医生发现“胎头拔露，胎儿宫内窘迫”。医护人员向小琳的家属交代病情后，在阴部神经阻滞麻醉下行会阴侧切＋胎吸助产术。由于动作协调，因此胎吸一次成功。胎吸成功可以说基本上就是助产成功，此时胎头顺利娩出。正当医护人员为此准备松口气时，却发现胎儿前肩娩出稍有困难。于是医护人员们又在小琳腹部稍稍加压，进行助产。不多会儿，小佳佳便降临人世，经称重体重达４１００克！小佳佳出生后的第二天，医生为他作体格检查，发现其右臂无力，右肩关节无异常，右臂无红肿，但肌张力差，无握持反射。发现小佳佳情况异常，不仅其家人不安，就连医生也为之着急。于是小佳佳被送至医疗条件较好的南通大学附属医院就诊。经多方面检查，小佳佳被诊断为“产瘫”。 多方奔走治“产瘫” １月２８日，焦急万分的家长将小佳佳送至南通瑞慈医院门诊治疗，该院诊断为“右上肢产后麻痹”，建议转上海治疗。
１月２９日，小佳佳又被家人送至上海复旦大学附属儿科医院就诊，诊断为“右产瘫”，医生要求作体位固定，３个月后手术治疗。４月２２日，小佳佳再次被父母送至上海复旦大学附属儿科医院就诊。经查，小佳佳右上肢软瘫、无任何动作，诊断为右分娩性臂丛神经损伤。４月２６日，医生在全麻下对小佳佳进行右臂丛神经修复＋神经移位移植术。情况有所好转后，小佳佳于５月３日出院。由于伤势未能恢复，此后小佳佳又多次在上海复旦大学附属儿科医院门诊治疗，并于７月２３日再次在该院住院治疗。这次经检查发现小佳佳仍然右上肢软瘫、无任何动作。
一纸诉状上法庭
小佳佳出院不久，其父母便找接产的通州市某医院，要求其给个说法。医院方面的回答很简单──没有责任。由于无法协商，小佳佳的父母便找到医院的主管部门。医院的主管部门委托南通市医学会对小佳佳的伤情进行医疗事故技术鉴定。２００５年３月，南通市医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论为“不属于医疗事故”。难道小佳佳是天然“产瘫”？亦或是必然“产瘫”？小佳佳的家人及邻居觉得这个鉴定结论一点都不能令人信服。２００５年６月１４日，小佳佳的父母作为法定代理人，一纸诉状将通州市某医院告上法庭，要求该医院对小佳佳的残疾进行赔偿，同时申请对小佳佳的“产瘫”重新鉴定。其诉称：因被告医生对产程中的危险因素预见不足，产程观察不力，在助产过程中违反产科操作规程，造成原告右分娩性臂丛神经损伤。为此，请求法院判令被告赔偿医疗费、将来护理费、精神损害抚慰金等，合计４９８３５４．９元。 二次鉴定是“事故” 接到小佳佳的重新鉴定申请后，江苏省医学会经过审查，于２００５年８月２３日发出了受理通知，后经医患双方随机抽取鉴定专家，组成了专家鉴定组。
江苏省医学会于２００５年１０月９日作出医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。对原告的医疗护理医学建议为：继续治疗。两次鉴定，两种截然不同的结论。省医学会的权威性结论，显然增强了小佳佳父母打赢这场官司的底气。审理中，小佳佳的父母代表小佳佳增加赔偿的诉讼请求法码，总计赔偿额达５５６５０１．４元。针对“接生接出来的官司”，被告医院在接到江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定书后，在答辩时称：其在小琳的整个产程过程中并没有使用不恰当的牵拉方法，医疗行为按照操作规程进行。造成原告损害后果系巨大儿并发症，且与产妇不配合有关。江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定不符合客观事实，故不应承担全部赔偿责任，且原告主张的赔偿范围部分不合理，请求法院依法判决。 争论焦点渐清晰 ２００５年１１月９日和１６日法庭对本案两次开庭审理，原、被告的争议焦点逐渐清晰：一是应当采信哪一次医疗事故鉴定结论？如果采信江苏省医学会的鉴定结论，那么本案中医疗事故的民事赔偿责任如何承担？二是赔偿范围如何确定。针对原、被告双方的第一个争议，法院认为，医疗事故技术鉴定书的性质为鉴定结论，依照我国民事诉讼法的规定，属当事人一方或双方向法庭提交的证据。对于民事证据，必须经过法庭质证，并经法庭全面审查后才能决定是否采信。根据《医疗事故处理条例》有关规定，医疗事故技术鉴定书的内容应当包括“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”。
此“责任”非彼“责任”
法院根据江苏省医学会鉴定结论中的专家分析意见，可以确定被告方在小琳肩娩出困难时，没有按肩难产操作常规进行，使用了不恰当的牵拉方法，同时加压宫底，违反肩难产的处理常规，原告右上肢软瘫与此有因果关系。江苏省医学会对本起事故作出“三级甲等医疗事故”的鉴定结论，依据充分，客观公正，故对该鉴定结论予以采信。南通市医学会的鉴定结论因当事人申请重新鉴定，已被江苏省医学会鉴定结论否定，故对南通市医学会作出的“不构成医疗事故”的鉴定结论不予采信。由于江苏省医学会的鉴定报告中的“医方承担主要责任”的结论，并非医疗纠纷案件中医患双方应承担的民事责任。对于医患双方各自是否应当承担民事责任及承担的民事责任比例，则应由人民法院根据庭审查明的案件事实，综合分析采信医学会的鉴定结论后依法作出认定。
被告方虽然辩称在整个产程过程中并没有使用不恰当的牵拉方法，医疗行为按照操作规程进行，造成原告损害后果系巨大儿并发症，且与产妇不配合有关，但被告方未能提供相关证据予以证明。原告之母作为临产孕妇，在整个产程过程中，不存在任何过错，小佳佳更无过错可言，造成原告损害后果的直接原因系被告违反操作常规，采取了不恰当的医疗措施所致，故对被告的辩称不予采信，该辩解不能作为减轻其民事责任的理由。对原告的损害后果，应由被告承担全部民事赔偿责任。
一审法院判赔偿
针对第二个争议焦点即本案的赔偿范围如何确定，法院认为，对原告小佳佳的医疗费用，除被告不持异议的部分应予以确认外，对其余有病历记载并与本案有关联性的部分也应给予确认。为此，法院确认原告小佳佳的医疗费２３５２８．４５元、残疾用具费１０７８元。 对住院期间的护理费，根据原告的伤情，在住院期间确需特殊护理，故应予确认；住院伙食补助费，被告不持异议，予以确认；对营养费，根据法医意见，原告应需适当加强营养，故亦应确认；对交通费和住宿费，考虑原告治疗的需要，并结合被告的质证意见，对原告主张的８０９４元和１５８５元，应分别酌定４０００元和８００元；对原告支付的第一次鉴定费２２００元、汇款费２２元、手续费１．４０元应列入原告的损失范围。对原告的残疾生活补助费、精神损害抚慰金，因原告父母均为农村户口，原告主张其将来要登记为城镇户口，但未能提供相关证据证明，故对残疾生活补助费和精神损害抚慰金应按农村标准，同时结合三级甲等医疗事故的等级确定，分别为４５５２５元和４５５２．５元。关于原告小佳佳主张的后期治疗费５００００元、将来护理费２０００００元，并对后期治疗费和将来护理费申请鉴定，因被告认为该两笔费用均未实际发生而不予承认，案件承办法官就原告的申请向法医进行了咨询。法医认为该鉴定无法进行，故法院对原告的鉴定申请未予采纳；对原告主张的后期治疗费等费用，因尚未发生，无法准确认定其继续治疗所需的实际费用，对原告要求被告支付后期治疗费等费用的诉讼请求，法院认为在本案中不应支持，原告可在该费用实际发生后另行主张。因原被告双方意见分歧很大，调解不能达成协议，法院经过综合考虑，于２００５年１２月２日作出了一审判决：一、被告通州市某医院于本判决生效后１０日内赔偿原告医疗费２３５２８．４５元、残疾用具费１０７８元、住院期间护理费４００元、住院伙食补助费４００元、营养费４００元、交通费４０００元、住宿费８００元、第一次鉴定费用２２２３．４０元、残疾生活补助费４５５２５元、精神损害抚慰金４５５２．５元，合计８２９０７．３５元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费１２２３９元，诉讼费用３２００元，合计１５４３９元，由原告负担１３１３９元，由被告负担２３００元，第二次鉴定费３５００元，由被告负担。 终审判决定曲直 原告的父母接到一审判书后认为，一审法院认定残疾生活补助费、精神损害抚慰金的标准有误，在未进行伤残等级鉴定的前提下计算相关赔偿数额无依据；法院审理医疗赔偿纠纷民事案件应参照《医疗事故处理条例》进行；一审法院对医疗费、出院后护理费、交通费等的计算明显有误。为此其代理原告提起上诉，请求二审法院依法改判。４月２１日，南通市中级法院对本案作出终审判决：被告通州市某医院赔偿上诉人小佳佳医疗费、康复费、住院期间的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、第一次鉴定费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等合计１６１９４５．２４元。(鲍维军)