填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。
3、由于本表针对所有劳动纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、入职时间：
二、签订书面劳动合同时间：
三、合同期满时间：
四、合同约定的劳动者工作岗位：
五、合同约定的每月工资数额及工资构成：
原告主张及证据：
被告答辩意见及证据：
六、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成：
七、办理社会保险的时间和险种：
八、发生工伤时间：
九、住院起止时间：
十、医疗费数额：
十一、伤残等级鉴定时间：
十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：
十三、
十四、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额：
十五、申请仲裁期限内的加班时间：
十六、加班工资计算基数：
十七、应发工资数额：
十八、实发工资数额：
十九、欠发工资及加班工资数额：
二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：
二十一、劳动者的工作年限：
二十二、解除或终止劳动关系的原因：
二十三、解除或终止劳动关系的时间：
二十四、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额：
二十五、申请仲裁期限内应休年休假：
二十六、扣除加班工资后的本人工资数额：
二十七、未休年休假工资数额：
二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资数额：
二十九、双方发生劳动争议的时间：
三十、申请仲裁时间：
三十一、仲裁请求：
三十二、仲裁结果：
三十三、需要说明的其他事项：
原（被）告签名确认：
填写时间：
