工伤认定申请书模板

工伤认定申请书

申请人（受伤害人）：姓名，性别，名族，出生 年 月 日生，住     ，身份证号    ，电话，

受伤害人：姓名，性别，名族，出生 年 月 日生，住     ，身份证号    ，电话，

被申请人：

统一社会信用代码：

住所地：

法定代表人：

电话：

                  请求事项

请求人力资源和社会保障行政部门认定受伤害人在年 月 日上午 点  时间受伤为工伤。

事实及理由

受伤害人是  公司职工，  年  月  日被招入公司，担 工作。  年  月 日上班时间上午  点 左右，申请人   工作。当时申请人在   过程中，由于原因。申请人受伤，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，到医院（三甲）住院治疗。医院诊断为： 损伤。申请人住院 天出院，花费医疗费元。

根据《工伤保险条例》规定，特申请人力资源和社会保障行政部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

人力资源和社会保障局

申请人：

                                      年  月  日