申请人(被告或反诉×告)：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住所(或经常居住地)。(法人或其他组织，写明其名称、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。个体工商户，应写明其字号、业主姓名等身份事项)。
法定代理人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住所及与异议人的关系。
委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所。(系律师的，只写明其姓名、工作单位和职务)。
申请人于××××年××月××日收到你院已受理原告(或反诉×告)×××(姓名或名称)诉……(案由)一案的应诉通知，通知申请人提出答辩状。申请人在提出答辩状的同时，现提出对此案管辖权的异议，理由如下：……(具体理由)，特此请求你院将本案依法移送管辖，交由×××人民法院审理。请予准许。
此致
×××人民法院
申请人：×××
××××年××月××日
(法人加盖公章)
附：答辩状副本×份
注意：该文书的理由部分是一段驳论文字，论证无须过分细致，应根据案由，引证相关的管辖规定，点明即可;随后，提出改变和移送管辖的诉讼请求。
