本文基于2026年最新司法实践与办案经验。
医保诈骗到底骗的是什么
很多家属第一次来问我，说家里人在医院多开了点药、帮亲戚刷了两次卡，怎么就被公安带走了。我先解释清楚一个概念：医保诈骗罪并不是一个独立的罪名，它的法律依据是刑法第二百六十六条的诈骗罪。简单说，就是以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方式，把医保基金这笔公共资金骗到手。它和普通诈骗的构造完全一样，区别只在于骗的对象是医保基金。
但要注意，不是所有医保用得不够规范的行为都构成犯罪。行政违规和刑事犯罪之间有一条线：有没有非法占有目的，有没有实施欺骗行为，金额到没到追诉标准。过度诊疗、超量开药这类，一般是行政处罚兜着；但一旦以骗为目的去虚构医疗服务、伪造医学文书，就可能直接进刑事程序。在医疗机构系统性骗保的案件中，普通员工常以“只是按领导安排做事”为由辩解，但这一辩解能否成立，取决于其是否明知和参与程度。
四类高危人群，身份只是入口
结合我这些年办诈骗类案件的经验，实务中被追责最多的，大致是四类人。第一类是参保人员，冒名就医、虚开药品转卖、重复报销；第二类是定点医疗机构的医务人员和管理者，虚假住院、挂床住院、虚记费用；第三类是定点零售药店及其负责人，空刷医保卡、串换药品、套现；第四类是医保经办机构工作人员和所谓的职业骗保人，内外勾结、组织化骗保。
我经常和团队里的年轻律师说，不要一上来就盯着当事人的身份标签。医院院长、科室主任、药店老板、普通医生，甚至只是按指示操作的员工，都有可能被卷进来。但真正决定罪与非罪的，是他有没有实施欺骗行为、有没有非法占有目的、涉案金额到了哪个档次。身份只是风险的入口，行为才是定罪的根据。
这里我要特别说一个容易被忽略的点：医疗机构系统性骗保的案件里，医院的投资人、实际控制人、院长、科室负责人往往被整体指控为共同犯罪。但辩护时一定要看几件事——行为人是否明知、是否参与决策、在共同犯罪里起什么作用、个人实际获利和骗保总额是什么关系。医院骗来的钱进了对公账户，不等于院长、医生个人就拿了这么多。这个区分，直接关系到量刑。
从拘留到判决，家属最该知道什么
很多家属最慌的是时间。人被带走了，不知道接下来会发生什么。我一般会先让家属坐下来，把流程讲一遍：公安侦查、检察院审查起诉、法院审理，三道关。每一道关能做的事情不一样。侦查阶段重点是会见、了解案情、争取取保候审；到了审查起诉阶段，重点变成阅卷、和检察官沟通量刑建议、争取不起诉或者罪轻认定。关于取保候审的具体条件，不同类型的案件标准也不一样，医保诈骗这类涉及金额认定的案件，退赃退赔的态度和时机往往很关键。
我们团队处理这类案件有个习惯：第一步不是急着去见当事人，而是先开内部会议，把已有的信息在白板上重新排列，把涉案金额的构成、每个人在链条里的位置、可能的辩护方向先理一遍，再确定辩护思路。这种笨功夫，很多时候就是后面能争取到从宽处理的基础。
还有一个隐藏的风险点，很多家属意识不到：医保诈骗案件里，涉案金额的认定方式直接影响量刑档次。是按个人实际获利算，还是按整个骗保总额算？是从犯还是主犯？这些定性问题如果不在早期介入，后面再想调整就很被动。认罪认罚制度本身，很多当事人第一次接触都不太明白它的运作方式，签了之后才发现量刑建议和自己预期差距很大，这种情况我见过不止一次。
如果家人已经被卷入，现在能做什么
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常见问题
家人因为医保诈骗被刑拘了，第一步该做什么
先确认拘留通知书上的罪名和羁押地点，尽快委托律师会见。侦查阶段是争取取保候审的关键窗口，越早介入越能掌握主动。
在医院上班，按领导要求多开了药，会被当成诈骗共犯吗
关键看你是否明知骗保、是否参与决策、起了多大作用。普通员工按指示操作，作用地位和明知程度是争取从宽的重要辩点，但确实存在被认定为共犯的风险。
医保诈骗涉案金额是怎么算的，个人获利少是不是就判得轻
金额认定方式直接影响量刑档次。是按个人实际获利还是整个骗保总额，是从犯还是主犯，这些定性问题需要在早期就介入梳理，后期调整很被动。
参考资料
- 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条
- 最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）
- 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十一条
关于叶律师
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
