本文基于2026年最新司法实践与办案经验。
医保骗保案件里，最容易搞错的一笔账
很多家属第一次来咨询医保骗保案件时，最困惑的就是数额问题。医保部门核减了多少，审计报告写了多少，采购金额和申报金额之间差了多少，这些数字看起来明明白白，为什么到了刑事案件里就不能直接当诈骗数额用？这个问题的答案，其实藏在一个基础概念里：违规医药费用、医保基金损失、诈骗数额和违法所得，并不是同一回事。诈骗罪要查明的不是“哪里不对劲”，而是行为人到底实施了什么欺骗行为，医保基金因此错误支付了多少。异常数据可以作为调查线索，但不能直接代替对欺骗行为和实际损失的证明。作为杭州诈骗罪辩护律师，我们团队近期也办理过类似的医保骗保案件，对数额认定中那些容易被忽略的节点体会很深。
差额背后的多种可能性，不能只靠一道减法
医保案件里最常见的指控逻辑，就是用药品采购量或采购金额去和申报用量、结算金额做比较，差额大就推定为虚报。但实务中，这道减法远没有这么简单。药品存在期初库存、跨期销售、退药调拨、损耗报废，不同经营点之间也可能混用，甚至统计口径本身就不一致。诊疗项目名称对不上，可能是编码选择错误，也可能只是系统映射问题。这些差额可能只是正常价格差，也可能确实指向虚报，但不管指向哪边，都不能只拿一个汇总差额下结论。我们团队处理这类案件的第一步不是急着见当事人，而是先开内部会议，把审计口径、数据来源和计算底表全部重新梳理一遍。省外有个案子让我印象很深，公诉机关用医保基金支出减去按最高售价计算的采购金额，得出六十余万的差额，但法院最终认为差额成因存在多种可能，不能排除合理怀疑，诈骗罪指控没有成立。那个案件里，当事人后来因为另行提供伪造发票，被以非法制造发票罪判处刑罚。伪造发票成立，不等于此前全部医保申报都属虚假，两项事实需要分别证明。
什么情况下，推算数额才能被法院采信
这并不意味着所有推算都不能用。关键区别在于，推算是被用来证明“虚报行为本身存在”，还是只用来量化“已经由其他证据证明的虚假业务”。如果一个案件里，除了账面差额，还有员工和患者证言证明虚假住院、虚假开药、药品没有实际交付，供应商销售数据也能核对出医院入库记录是否存在对应的真实采购交易，那么此时再用平均报销比例去推算基金损失，基础就扎实得多。有个案例里，医院HIS系统中有上百项药品入库记录无法与供应商销售数据匹配，医保部门结合涉案药品和平均住院报销比例推算损失，二审法院认为该计算以医保平台数据、入库数据、采购数据和专项审计报告为基础，并且按照有利于被告人的原则确定数额，可以采信。这里的逻辑是，证据链先锁定了虚假业务存在，推算只是解决量化问题。反过来，如果基础事实都还没查清，就用推算同时证明“有没有骗”和“骗了多少”，那就有问题了。这也是为什么我们团队在审查起诉阶段，会反复向办案机关强调：审计结论如果没有计算底表，无法核验筛选条件，就不能直接作为定案依据。
自费、拒付、冲销，这些部分必须从基金损失里扣掉
医保基金损失不等于违规费用总额。一笔违规费用里，可能同时包含医保基金支付部分和患者自费部分。患者自费金额没有从基金中支出，不能计入基金损失，这一点在实务中常常被忽略。还有几种情况也应当扣除：医保审核已经拒付的、医院自行减免的、已经冲销的、重复统计的，以及真实提供且本应支付的服务。山西有个案件，公诉机关最初指控医院骗取医保基金二十余万元，辩方提出其中包含患者自费一万余元应扣除，法院经过补充侦查调减了相应数额。这说明，数额辩护不是抽象地说“算多了”，而是要拿着原始病历、费用记录和结算清单，一笔一笔核。案件到了检察院，这意味着进入了审查起诉阶段，能做的事情和在侦查阶段完全不同。我们团队在这个阶段的工作重心之一，就是把审计报告和原始数据放在一起比对，看看到底哪些费用真的让医保基金多掏了钱。关于取保候审的具体条件，不同类型的案件标准也不一样，医保骗保案件因为涉及单位犯罪和个人责任的区分，强制措施的把握也有其特殊性。
数额审查的底层逻辑与行动建议
医保诈骗数额的认定，应当先查明欺骗行为，确定正确结算结果，再与基金实际支付结果比较，最后按照共同故意和参与范围确定每个人的责任数额。医院造成的全部基金损失，不当然等于每名参与人员的犯罪数额。负责人组织全院实施的，可能对全部数额负责；仅提供部分医保卡、录入部分数据或者参与特定项目的人员，责任应限于共同故意覆盖的范围。刑事案件的黄金辩护期非常短暂，尤其是在杭州。如果你或家人正在拱墅、西湖或滨江区遇到了医保骗保相关的难题，不确定下一步该怎么办，可以把情况告诉我。作为一名专注杭州本地刑事案件十八年的律师，我能帮你判断当前最有利的选择。说实话，第一次遇到这类案件时我也有点懵，因为数据量太大、专业门槛太高，需要在医疗、医保和刑事证明之间来回穿梭。但正因如此，越早介入梳理，越有机会把数额认定拉回到证据链本来的轨道上。
常见问题
家人涉嫌医保骗保被刑拘，家属第一步做什么？
先不要急着退钱或签认罪认罚，应尽快委托律师了解涉案数额、行为性质和个人参与范围，固定对当事人有利的结算清单、拨付记录和原始病历。
医保骗保涉案金额几十万，大概判多久？
数额只是量刑因素之一，更重要的是欺骗行为能否查明、基金实际损失多少、个人责任范围多大。数额认定存在争议会直接影响刑期档次。
医保审计报告认定的金额法院一定会采纳吗？
不一定。审计金额属于意见证据，法院会审查计算依据、数据来源和逻辑链条。没有底表、无法回溯到原始记录的推算结论，采信可能性较低。
参考资料
- 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条
- 全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》
- 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条
- 最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
