原告：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位或住址。

委任代理人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位或住址，与原告关系

被告：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位或住址，与原告的关系。

诉讼请求：_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

事实和理由：_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

此致

_____________人民法院

原告人：签名或盖章

××××年×月×日

附：

1.本诉状副本____________份;

2.证物_______________(名称)________份;

3.书证_______________(名称)________份。