律师观点分析

原告A与被告平安XX保险合同纠纷一案一审判决书 河北省涞水县人民法院 民事判决书 （2015）涞民初字第685号 原告吕卓X，男，2012年2月9日出生，汉族，住涞水县义安镇西义安村永昌XX，身份证号码：1306232012XXX， 法定代理人A，女，1985年4月1日出生，汉族，住涞水县义安镇西义安村永昌XX，身份证号码：1306231XXXXXXX0329（系原告母亲）， 委托代理人A，河北XX律师事务所，律师， 委托代理人A，河北XX律师事务所，律师， 被告中国平安XX保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安XX）， 公司住所地：北京市西城区金融街23号平安大厦14层， 负责人A，职务：经理， 委托代理人A，北京XX，律师， 委托代理人A，北京XX，律师， 原告AX与被告平安人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年7月17日公开开庭进行了审理，原告A的委托代理人B、C，被告平安XX委托代理人A、B到庭参加诉讼，本案现已审理终结， 原告AX诉称：原告的父亲B于2013年4月9日，在被告处投保主险为鑫盛12（996）、附加一年期短险意外医疗A（527）保险合同一份，该附加意外医疗保险的保险期限为一年，保险赔偿金额为10000元，保险合同约定的保险金受益人为原告A，2013年9月6日，被保险人A因驾驶机动车辆发生意外交通事故身故，花费医疗费数十万元，为此原告曾多次找到被告，要求被告按照保险合同的约定向原告支付保险金10000元，但被告却无正当理由拒不给付，为维护原告合法权益，特提起民事诉讼，请求依法判令被告依照保险合同约定支付原告保险金10000元，本案诉讼费用由被告承担， 被告平安XX辩称：1、认可一年期短期保险意外医疗A（527）保险合同的效力；2、根据保险合同约定原告应当提供保险合同受益人身份证件及医疗原始凭证等，向被告申请理赔，本案原告并未提交合同约定的理赔材料，故我公司暂未理赔；3、投保人投保时与事故发生时职业不一致、并且没有按照合同约定进行变更，故此我方仅在合同约定的范围内根据相应的计算方法进行理赔， 原告A为了证明其诉讼主张，向本院提交如下证据： 证据一、原告及法定代理人户口本及身份证，以此证明原告的主体身份，证据二、原告父亲与被告签订的保险公司合同一份及邮政银行账户交易信息一份，证明A在被告处投保意外险一份，金额为10000元，并在2013年4月17日进行了续保，证据三、涞水XX出具的交通事故认定书一份，证明A因交通事故受伤的事实，证据四、村委会及公安局出具的A死亡证明， 被告平安XX质证对证据1、2、3、4均无异议，在庭审时，本院对上述证据已当庭认定， 证据五、诊断证明书、住院病例、住院票据，证明A因交通事故花费情况，被告平安XX质证对该证据的真实性无异议，但根据入院记录显示投保人职业为司机，根据意外伤害医疗保险合同2.2条约定我们根据补偿原则进行赔偿，若原告就本次事故的医疗费在他案中依法主张，对于其主张的部分，我方不承担赔偿责任，因被告平安XX对该证据的真实性无异议，本院对该证据予以认定， 被告平安XX为支持其答辩意见，向本院提交如下证据： 证据一、人身保险投保提示书及电子投保确认书，证明1、投保人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性，2、证明被告对产品条款进行了说明，特别对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了说明，投保人已对产品条款及产品说明书认真阅读并理解，3、投保人已对电子投保申请确认书内容确保无误，原告A质证对该证据的真实性无异议但认为该组证据不能证明提供格式条款的被告在条款中免除自己责任加重对方责任的条款、采用特殊字体或方式向B释明并把该条款对B进行了详细解释，因原告A对该证据的真实性无异议，只对证明目的有异议，本院对该证据予以认定， 证据二、人身保险投保书电子版，证明A投保时职业为杂货商，因原告A对该证据的真实性无异议，本院对该证据予以认定， 证据三、病历记录，证明A发生事故时职业为司机，因原告A对该证据的真实性无异议，本院对该证据予以认定， 证据四、被告与原告法定代理人通话记录，证明投保人投保时职业与投保人事故发生时职业不符，原告A质证认为通话语音不能够确认是B本人且没有提供录音的原始载体且该证据来源不合法，本院对该证据的真实性、合法性均不予认定， 证据五、职业分类表，证明杂货商（职业代码4071506）、寿险等级为一，货车司机（职业代码6240110）寿险等级为六，原告A质证认为被告并未向B提供此分类表，也没有向A详细说明杂货商与司机危险程度的区别，所以，对该证据不认可，因被告平安XX未提供职业分类表已向A提供且已详细说明的证据，本院对该证据的关联性不予认定， 通过对原、被告双方向本院提交证据的分析及对有效证据的认定，本院对本案确认如下事实： 原告的父亲A于2013年4月9日，在被告平安XX投保了主险为鑫盛12（996），附加一年期短险意外医疗A（527）保险合同一份，该附加意外医疗保险的保险期限为一年，保险赔偿金额为10000元，保险合同约定的受益人为原告A，在原、被告签订的“平安XX附加意外伤害医疗保险（A）条款”第6.2项“职业或工种的确定与变更”的第三款“被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金”的字体系普通字体，并非加重的黑体字或文字下面有提示符号， 2012年4月9日，A在“投保提示书”和“电子投保申请确认书”上签了字， 2013年9月6日，被保险人A因驾驶机动车辆发生意外交通事故并于2015年3月9日去世，入院记录登记的职业为司机，医治期间共花费医疗费数十万元，后原告多次找到被告要求按保险合同的约定定向原告支付保险金10000元未果，原告诉至本院，请求本院判决如所请， 本院认为：被告平安XX对A与其于2013年4月9日签订的主险鑫盛12及附加意外伤害医疗保险（A）的合同效力及A发生的保险事故在保险期内均无异议，但其主要抗辩意见是事故发生时与投保人投保时的职业不一致，其只能按照合同约定，按照比例进行赔偿，虽然被告A在“投保提示书”和“电子投保申请确认书”上签了字，因“平安XX附加意外伤害医疗保险（A）条款”系被告平安XX人寿提供，该条款的第6.2项第三款“被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金”中的按比例计算给付保险金、属免除被告平安XX责任的条款，在签订该合同时，被告平安XX应当在该条款上作出足以引起投保人A注意的提示，经查明该条款的6.2项第三款文字均为普通无差别的字体，所以，被告平安XX对该免责条款并未尽到提示义务，该条款不产生效力，被告平安XX辩称的应按比例计算给付保险的抗辩意见，本院不予支持，关于被告平安XX辩称的因原告未提交合同约定的理赔材料，该公司暂未理赔的辩解意见，因我院审理的本案原告A与本案被告平安XX的另一保险合同案件（2015）涞民初字第686号在庭审时，被告平安保险承认已按合同约定按比例进行了理赔，金额为22222.22元，故本院对此辩解意见不予采信，被告平安XX的委托代理人在代理词中提到的“若本案原告已通过其他途径取得补偿，则被告仅在保险范围内就剩余部分承担保险责任”的代理意见，该条意见即是假设且又无相关证据支持，对此代理意见本院不予采纳，综上，原告A的诉讼请求本院支持，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条的规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司支付原告吕卓X保险金10000元，限本判决生效后十日内付清， 如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息， 案件受理费50元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担， 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院， 审判长A 审判员B 代理审判员C 二〇一五年十月九日 书记员D