律师观点分析

上诉人（原审被告）：中国某某保险股份有限公司XX支公司，住所地商洛市XX区。

负责人：李XX，经理。

委托诉讼代理人：舒XX，系该公司副经理。

委托诉讼代理人：程X，陕西XX律师。

被上诉人（原审原告）：王XX，男，汉族，住商洛市XX区。

委托诉讼代理人：苏XX，陕西XX律师。

上诉人中国某某保险股份有限公司XX支公司（以下简称“某某XX支公司”）因与被上诉人王XX

意外伤害保险合同纠纷一案，不服商洛市XX区人民法院（2021）陕1002民初459号民事判决，向本院提

起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某某XX支公司的委托诉讼代

理人舒XX、程X，被上诉人王XX的委托诉讼代理人苏XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

某某XX支公司上诉请求：1、撤销XX区人民法院（2021）陕1002民初459号民事判决，改判驳回被

上诉人的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原判认定事实和适用法

律错误。1、原判认定，上诉人与被上诉人之间《保险合同》第四条保险责任中关于意外伤残保险金按等

级对应的比例给付，及意外医疗保险金要扣除已获部分的约定，虽然附有《人身保险伤残评定标准（行业

标准）》，部分文字也已加粗的形式区别其他内容，但这些条款对应的内容实际减轻了保险公司的责任，

应认定为免除保险人责任的条款，并引用《保险法解释（二）》第九条第一款的规定和《保险法》第十七

条第二款的规定以论证上诉人未履行明确的说明义务，从而认定上诉人的答辩理由不成立，实属错误。上

诉人与被上诉人出示的证据中均附有案涉合同，合同第四条保险责任第四项特别以黑色加粗进行了提示，

上诉人已履行明确说明义务。2、原判按人身侵权的鉴定标准来套用伤残鉴定标准、方法依据错误。《人

身损伤致残程度分级》仅适用于侵权责任法律关系，该鉴定意见与本案涉及的人身意外保险合同伤残等级

认定并无关联。投保人与上诉人签订的保险合同合法有效。人身保险伤残评定标准（行业标准）作为《保

险合同》的一部分，在双方签订的《保险合同》中做了专门解释。《人身保险伤残评定标准》作为一个行

业标准，由中国保险行业协会牵头中国法医学会联合发布，发布主体具有专业性与公允性，并不存在有失

公平之处。故原审认定事实和引用法律依据错误。二、原审判决上诉人承担意外医疗保险金3万元，于法

无据。《保险合同》第6页第四条保险责任第四项约定“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其

他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定比例给付意外医疗保险金

”。保险合同第十三条释义部分专门作了文字解释，按照合同约定，被上诉人授权认可由投保人与上诉人

签订《保险合同》，就应按照合同约定，不支付该笔3万元的医疗保险费用，若法院认定上诉人仍需支付

该笔医疗赔偿金，也应将被上诉人花费的自费类其它药品剔除。

王XX辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确。应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。

王XX向一审法院起诉请求：1.被告依约向原告赔付因意外受伤花费的医疗费30,000元及伤残保险金

30,000元；2.本案诉讼费用由被告承担。

一审法院认定事实：被告某某XX支公司承保了包括原告王XX在内的7人作为被保险人的国寿综合

意外伤害保险（2013版），保险金额2,310,000；保险期间1月，自2019年10月22日零时起至2019年11月21

日二十四时止。原告所持保险合同第1页特别约定：此单被保险人均有医保，国寿综合意外伤害保险（意

外医疗）被保险人使用医保卡就医的免赔额为0元∕每次，赔付比例为90%∕每次，未使用医保卡就医免赔

额为100元∕每次，赔付比例为80%∕每次；意外伤害及伤残每某某额300,000元，意外医疗每某某额30,00

0元。保险合同第7页第四条保险责任。在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定

给付保险金：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人

身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保

险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；被保险人因该意外伤害在二级

以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出

的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险

和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医

疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的

情况在保险单上载明”（注：带引号部分的文字，在保险合同中加粗）。保险期间届满被保险人治疗仍未

结束的，除另有约定外，本公司继续承担给