摘要：有病历造假的证据就向法院提交证据，没有证据就发表意见即可，有争议的病历由法官决定是否作为检材，还是要继续进行医疗损害鉴定，不要贸然走推定。
“明明就没告知过我们，他这上面写告知了”
“我们术后不舒服找过医生两回，这病程记录却啥都没记”
“我们住院前明明没有这个病，写我们有这个病”
“我们告诉过医生我们对某某药品过敏，这上面过敏药品写的无”
.......
“......医院病历造假、篡改，我们不同意用这份病历做鉴定，得出的结果肯定对我们不公正，医院伪造篡改病历法院应该直接推定医院承担赔偿责任......”但往往得到的结果却是被驳回全部诉讼请求，能走推定胜诉的寥寥无几。这到底是为什么？应对“不实的”病程记录如何才是稳妥的处理方式呢？大部分说医院病历造假、篡改的基本都集中在病程记录记载的内容。病程记录是什么？为什么这么容易被“造假”？
一、病程记录是什么？
（一）病程记录的定义
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
（二）病程记录包括的内容
病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
二、病程记录“造假”多的原因分析
（一）缺乏有效监管
《病历书写基本规范》要求病历记录应当如实填写，但是病程记录属于主观病历，完全由医生决定怎么写，写完基本也不会让患方签字确认，笔者只在个别病历中见到有医院让患者对病史签字确认，病程记录并非法律强制要求患者进行签字确认的病历内容，所有的病程记录都让患者签字实践中也确实存在操作困难。
（二）患者难以取得有效证据
检验报告、医学影像片等客观病历患者检查后，患方一般都可以即时获得，但是病程记录患者只有在复印完整病历或者封存病历时，患者才能看到，此时发现病程记录乱写或者没写基本已经丧失了取证的机会了，毕竟绝大多数患者不可能随时录下和医生、护士说的每一句话。
三、患方不同意鉴定为什么往往都是败诉？如何稳妥应对不实的病程记录？
（一）请先注意：法律中没有医院能造假一张病历就能造假全部的必然逻辑推断
经常能听到一些患方说：医院这张病历能造假，那别的病历也能造假，不同意医院的全部病历作为检材。这种逻辑在法律上是行不通的，基本都是败诉。比如一沓钱里面有一张是假的，不代表剩余其他钱都是假的，都还是要过一下验钞机验一下才能知道真假。
稳妥的做法是向法院提交可以证明病程记录不实的证据，向法院说明不同意该部分记录作为检材，而不是不同意全部病历记录作为检材。
（二）不是法官同意争议病历作为检材就是偏袒医方
根据《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第5条的规定“对当事人有争议的材料，应当由人民法院予以认定，不得直接交由鉴定机构、鉴定人选用。”医患双方可以发表意见，有争议的病历由法官决定是否作为检材，不是由医患任何一方决定的，要相信法官，如果证据充分，法官不会让有争议的病历作为检材的。打官司打的是证据，有些就是一点儿证据没有，空口白牙的就说病历造假，那医院说自己绝对没造假，如果您是法官您咋判？
什么才是证据充分？比如当时的录音、录像，证明您确实向医务人员说过。外院或者之前的相反病历并不能说明这个医院必然造假，稳妥的方式是把外院或者之前的相反病历一并作为检材提交，如果确实对于关键病历存疑，可以申请进行电子病历鉴定。（详细内容可参考作者文章《有必要进行电子病历鉴定吗？》）
（三）继续进行医疗损害鉴定，不要贸然走推定
有充分证据排除记载不实的部分病历后，或者虽没有充分证据证明病历不实但发表自己意见之后，需要继续进行医疗损害鉴定，其实大部分时候病程记录的内容都不是诊疗行为是否存在过错的关键，或者至少不是全部过错的关键。剩余的病历材料还能不能进行鉴定，由鉴定机构决定，如果鉴定机构明确告知缺少该部分关键材料无法进行鉴定，那自然可以进行推定医方过错，否则如果是患方坚持不进行医疗损害鉴定只会导致败诉。
可能会有患者问：“我都有充分的证据证明了病历确实存在不实、伪造、篡改，法律不是规定了这种情况下推定医方存在过错吗？为什么还是不能直接走推定？”
因为根据民法典第1222条的规定，医院存在篡改、伪造病历的情况下是推定医方存在过错，并不是推定医方直接承担赔偿责任，医方存在过错仅仅是医方承担赔偿责任的其中一个条件，实践中法院一般认为还需要有鉴定证明医方过错与患者损害后果之间存在因果关系，如果确实因为病历造假等问题导致鉴定机构无法鉴定的，法院才会推定医方承担赔偿责任，因为此时不能鉴定的原因是医方，而不是因为患方不同意。
