| 小诊所看诊忙，门诊病历很容易写得太省。诊断有了，药也开了，但患者为什么用这个药、为什么做这个治疗、复诊后有没有变化，病历里看不出来。 |
平时不觉得有问题，后面患者追问、收费解释、医保或卫健核对时，就容易说不清。门诊病历不是越长越好，诊所老板更应该先定一个底线：每次接诊，至少要把诊疗过程写清楚。
| 《病历书写基本规范》第三条说，病历书写应当“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。这句话落到门诊里，不是要求医生把病历写得很长，而是关键环节不能缺。 |
01 / 初诊和复诊
初诊和复诊要分开写
初诊写“第一次为什么这样判断”。复诊写“前后有什么变化”。
《病历书写基本规范》第十三条明确：“门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。”初诊记录要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体征、必要检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。复诊记录也要写清主诉、病史、必要检查、诊断、处理意见和签名。
很多门诊病历的问题，是初诊和复诊都像复制出来的。患者来了几次，但病历看不出症状有没有变化，治疗方案为什么继续，或者为什么调整。
02 / 主诉病史
主诉和病史不能只写病名
只写“感冒”“腰痛”“胃炎”，信息太少。
至少要写清主要不舒服是什么、持续多久、有没有伴随症状。比如咳嗽，要能看出咳了几天，有没有发热、咳痰、胸闷等关键情况。
这一步写清楚，后面的诊断和处方才有依据。
03 / 检查依据
检查结果要能支撑判断
这一项要写的是：医生看到了什么。
腹痛患者的腹部体征，发热儿童的咽部和肺部情况，高血压复诊的血压变化，都应该和诊断、用药或处理意见接得上。病历里有这些依据，后面才看得出医生为什么这样判断。
04 / 处理对应
诊断、处方、治疗要能对得上
病历写什么诊断，后面的药品、治疗项目和医嘱要能解释。
做了雾化、换药、输液、针灸、推拿，不能只在收费单或处方里出现。病历里也要能看出为什么做、怎么做、给了什么注意事项。
诊所老板可以让医生记住一个原则：病历要能解释后面的处理。
05 / 复诊变化
复诊要写变化和调整
复诊不是一句“继续治疗”。
至少写清上次治疗后效果如何，这次还有什么问题，方案是否调整。中医调理、慢病、康复、儿科复诊尤其要注意。
复诊记录写清楚，医生下次接诊也更容易接得上。
诊所老板可以先把这几件事管起来：
给常见病做基础模板：主诉、病史、检查、诊断、处理、医嘱不要漏。
要求接诊时及时完成病历：《病历书写基本规范》第十四条也提到，门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。病历拖到下班后补，最容易漏掉细节。
签名和时间要清楚：谁接诊、谁记录能看明白。
修改要留痕：电子病历不要随便覆盖旧内容。
如果诊所有系统，最好把电子病历、处方、收费、治疗项目和复诊记录串起来。系统不能代替医生判断，但能减少漏写、复制粘贴和前后对不上的问题。小诊所门诊病历不用写成长病案，但不能只留下一个诊断和一张处方。患者为什么来，医生看到什么，诊断是什么，怎么处理，复诊有没有变化，谁在什么时候写的。
