在医疗损害责任纠纷中，如何判断医疗机构及其医务人员是否存在过错，是案件审理的核心。医疗技术过失与医疗管理过错，是医疗过错的两种基本类型。前者关注诊疗行为本身是否符合专业标准，后者关注医疗机构的管理行为是否违反法定义务。二者的认定标准、举证责任分配存在显著差异。本文结合《民法典》及相关司法解释，系统解析医疗技术过失与医疗管理过错的认定规则与举证方法。
一、医疗技术过失：以“当时的医疗水平”为标准
医疗技术过失，借鉴的是法国法“医疗科学过错”的概念。它是指医务人员在诊疗活动中，因未尽到与当时的医疗水平相应的技术注意义务，而对患者造成损害的行为。《民法典》第1221条对此作出了明确规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
确定医疗技术过失，适用“当时的医疗水平”标准。 所谓“当时”，是指诊疗行为发生时的医学发展水平，而非诉讼时的水平。医学在不断进步，不能以今天的新技术、新知识去苛责过去的诊疗行为。所谓“医疗水平”，是指一个合格的、具有相应专业资质的医务人员所应当具备的注意能力，而非顶尖专家的水平，也不是初学者的水平。
在具体判断时，还需要适当考虑地区、医疗机构资质和医务人员资质等因素。例如，不同地区的经济文化发展状况存在差异，判定医务人员是否尽到注意义务，应当以同地区或类似地区的医疗专业水平为参照。不能以三甲医院的标准苛责县级医院，也不能以专科医师的标准苛责全科医师。但需要注意的是，地区差异不能无限扩大——核心诊疗规范应当是统一的。
判断标准通常采用客观标准。 通常的方法，是以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等对于医疗机构注意义务的规定为标准，或者以医疗机构及医务人员应尽的告知、保密等法定义务为标准。只要医方未履行或者违反这些义务，就被认为是有过失。
此外，医疗过失的判定与医疗道德有一定关系。当法律、法规、规章、规范以及常规缺乏具体规定时，一般要借助于医疗道德对医务人员的行为进行约束。恪守医疗服务职业道德成为医务人员的行为准则，一些医疗道德规范在实践中被司法裁判所参考。
三个标准的选择：国家标准加适当差别。 通常的标准分为三个：国家标准、所在地标准和医师个人标准。首先不能适用医师个人标准，因为其太具个性化，完全无法统一。适用统一的国家标准，又很难照顾个性。因此，“当时的国家标准+差别”原则，能够解决标准和个性化的冲突——以医疗时的医疗水平为基本的判断基准，是合理的医师标准，并且在诊断和治疗时也是合理的，而不是后来审判时的医疗水平。
二、患者一方证明医疗技术过失的方法
在医疗损害责任纠纷中，患者一方对医疗机构诊疗行为是否符合注意义务标准的证明，通常需要采取以下两种方法：
第一，申请医疗损害鉴定。 受害患者一方可以举出足够的证据，证明医疗机构具有医疗技术过失。这种证明的最好方法，就是受害患者一方申请医疗损害责任鉴定，确认医疗技术过失。患者一方申请鉴定后，经人民法院委托作出的鉴定意见，经医疗机构质证，法院经审理后予以采信的，即可确认医疗技术过失。
第二，适用表见证据规则。 受害患者一方的证明程度，可以借鉴德国的表见证明规则。表见证据规则，是指依据经验法则，有特定事实即发生特定典型结果者，则于出现该特定结果时，法官在不排除其他可能性的情形下，得推论有该特定事实的存在。例如，患者在医院施以腹部手术之后，发现腹部留有手术器械，依据经验法则，通常可推断该器械为手术过失所留，进而确信医疗技术过失。除非医疗机构能够证明该器械的遗留存在其他合理原因，否则法院即可认定医疗技术过失成立。
这两种方法相互补充。在有明确鉴定条件时，鉴定是最为直接、权威的证明方式；在事实清楚、典型性强的案件中，表见证据规则可以有效降低患者的举证负担。
三、医疗管理过错的举证责任：谁主张，谁举证
医疗管理过错，是指医疗机构及其医务人员违反医疗机构的管理规范或管理职责，造成患者损害的行为。与医疗技术过失不同，医疗管理过错的认定通常不涉及高度专业化的医学判断，而更侧重于医疗机构的管理行为是否符合规范。
医疗管理过错的举证责任，应当适用民事诉讼证明的一般规则，即“谁主张，谁举证”的原则，由受害患者承担举证责任。 在医疗管理过错的证明中，通常既不适用举证责任倒置规则，也不适用举证责任缓和规则。
受害患者作为原告，应当证明医疗机构及医务人员的行为违反了医疗机构的管理规范或者医务人员违反了自己的管理职责，因而其主观上具有故意或者过失。对此，受害患者应当举证证明，证明成立者，认定医疗机构及医务人员存在医疗管理过错；证明不成立者，不构成医疗管理过错。
例如，患者主张医院未尽到安全保障义务导致其摔伤，需要提供证据证明医院存在管理漏洞（如地面湿滑无警示标志、照明不足等）；患者主张医院未履行转诊义务，需要提供证据证明医院在明知不具备诊疗条件的情况下拒绝转诊或延误转诊。
四、医疗技术过失与医疗管理过错的区分意义
区分医疗技术过失与医疗管理过错，具有重要的实务价值：
第一，认定标准不同。 医疗技术过失以“当时的医疗水平”为标准，需要综合考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素；医疗管理过错以医疗机构的管理规范和管理职责为标准，更侧重于客观行为是否违反规定。
第二，举证责任不同。 医疗技术过失的证明，患者可以申请鉴定或适用表见证据规则，实践中往往通过鉴定来完成举证；医疗管理过错的证明，则严格适用“谁主张，谁举证”的一般规则，患者需要自行提供证据。
第三，法律效果不同。 医疗技术过失通常需要依赖专业鉴定才能认定，法院难以自行判断；医疗管理过错的认定，法院可以依据一般经验法则和生活常识进行判断，不一定需要鉴定。
结语
医疗技术过失与医疗管理过错，共同构成了医疗损害责任中的“过错”要件。二者在认定标准、举证方法上存在显著差异：技术过失以“当时的医疗水平”为客观标准，患者可通过鉴定或表见证据规则完成举证；管理过错则适用一般举证规则，由患者自行举证。
对患者而言，明确医疗过错的类型，选择恰当的举证路径，是维权成功的关键。对医疗机构而言，规范诊疗行为、完善管理制度、妥善保存病历，是从源头防范法律风险的根本。
医疗技术的进步需要法律的理解，患者权益的保护需要规则的完善。 在过错认定这一核心问题上，唯有坚持科学标准、合理分配举证责任，才能实现医患双方的公平与正义。
柯丹妮律师
西安专业律师
