对于医疗纠纷中抢救记录等紧急情况下形成的文书，患方核实其真实性和准确性是一个关键且复杂的问题。由于这类文书形成于紧急情况，可能存在记录不完整、不规范甚至错误的情况，因此患方需要采取一系列审慎的步骤来核实。
01
核心原则：全面审查，多方印证
核实的核心思路是不要孤立地看待抢救记录本身，而应将其与病历中的其他部分、相关医疗规范以及客观证据进行比对和印证。
02
具体的核实步骤与方法
a.全面封存与复印病历
这是所有后续核实工作的基础和前提。
立即要求封存病历：在怀疑医疗过程存在问题时，应立即向医院提出封存全部病历（包括主观病历和客观病历）的书面申请。封存可以防止病历被篡改、添加或销毁。
获取完整复印件：在医患双方共同在场的情况下，封存病历后，要求复印全部病历资料。务必确保复印的完整性，包括但不限于：
? 抢救记录（这是核心）
? 医嘱单（长期和临时）
? 护理记录
? 体温单
? 麻醉记录（如涉及手术）
? 会诊记录
? 疑难病例讨论记录
? 死亡病例讨论记录（如患者死亡）
? 辅助检查报告（化验单、影像学报告等）
? 入院记录、病程记录等。
b.对抢救记录本身进行形式与内容审查
形式审查：
签署与修改：检查记录是否有医生、护士的签名，签名是否清晰可辨。查看是否有涂改、刮擦、粘贴的痕迹。合法的修改应划线、注明修改时间并签名。不规范的修改可能暗示问题。
时间逻辑：仔细核对抢救记录中的各项操作、用药的时间点。检查时间顺序是否合理，是否存在时间矛盾或时间空白。例如，用药时间与医嘱时间是否匹配，抢救措施的实施顺序是否符合医学常规。
记录的完整性：检查记录是否详细描述了病情变化、抢救措施（如心肺复苏、电除颤、气管插管等）、用药名称、剂量、途径、效果以及患者的生命体征变化。过于简略或模糊的记录可能存在问题。
c.与其他病历资料进行交叉比对
这是发现矛盾和不一致之处的关键。
与护理记录比对：护理记录通常更详细地记录了生命体征、用药执行情况、病情观察等。核对抢救记录中的用药和执行时间是否与护理记录一致。
与医嘱单比对：核对抢救记录中提到的药物和措施，是否在医嘱单上有对应的医嘱，以及医嘱的开具和执行时间是否合理。
与辅助检查报告比对：例如，抢救记录中描述患者血氧饱和度下降，但同一时间的血气分析报告是否支持这一判断？影像学报告是否与记录的诊断相符？
与缴费清单比对：医院的收费清单详细记录了所有使用的药品、材料和医疗服务。核对抢救记录中提到的药品和措施是否在收费清单上有所体现。如果收费了但记录中没有，或记录中有但没收费，都可能存在问题。
d.对照医疗规范与常规进行专业性分析
这一步通常需要专业医疗律师或医学专家的协助。
审查诊疗行为是否符合规范：根据相关疾病的诊疗指南、临床路径和医学教科书，判断医务人员在抢救过程中采取的措施是否及时、合理、全面。例如，对于心脏骤停的患者，是否及时进行了高质量的心肺复苏？用药是否符合标准？
分析记录的合理性：从医学角度分析，记录中描述的病情变化与所采取的抢救措施之间是否存在逻辑关联。例如，某种药物是否适用于当时患者的病情？
e.申请医疗损害鉴定
如果通过初步审查发现重大疑点，或者医患双方争议巨大，最权威的核实途径是申请进行医疗损害鉴定。
在鉴定中提出质疑：在向医学会或司法鉴定机构申请鉴定时，患方应书面明确提出对抢救记录等文书的质疑，并附上自己发现的不一致、不合逻辑之处。
鉴定机构的审查：鉴定专家会全面审查全部病历资料，包括抢救记录。他们会从专业角度判断记录的客观性、真实性，并分析医疗行为是否存在过错、与损害后果之间是否存在因果关系。
f.在诉讼中申请文书鉴定
如果进入诉讼程序，患方可以对抢救记录的真实性提出异议。
申请笔迹鉴定：如果对签名真实性有怀疑，可以申请笔迹鉴定，以确认签名是否为相关人员本人所签。
申请形成时间鉴定：在有充分相反证据的情况下，可以申请对文书的形成时间进行鉴定，以判断其是否为事后补记或篡改。但这通常技术难度大、成本高，且需要提供比对样本。
03
总结与建议
a.行动要快：一旦发生纠纷，立即启动病历封存程序，保全证据。
b.保持怀疑，但需有理有据：对抢救记录等文书保持审慎态度，但提出的质疑应建立在与其他病历资料比对和医学常识的基础上。
c.寻求专业帮助：医疗纠纷专业性强，强烈建议尽早咨询专业医疗纠纷律师。律师能指导您如何有效取证、如何审查病历、如何准备鉴定和诉讼。
d.核心策略是“印证”：孤立的抢救记录很难被推翻，但通过发现其与护理记录、医嘱单、检查报告、收费清单等其他证据之间的矛盾，可以有效质疑其真实性和准确性，从而在纠纷处理中占据有利地位。
总之，核实抢救记录等紧急情况下形成的文书，是一个系统性的证据分析过程。患方需要保持冷静，依法行使权利，并通过专业力量的介入，来揭示事实真相，维护自身合法权益。
