通过对最近几年医疗纠纷中产生原因的分析发现因医方告知问题或知情同意权成为医疗纠纷产生的首要原因。而在司法实践中，医疗纠纷中医方在诊疗行为未履行或不当履行告知义务成为认定医方存在过错的主要几个原因。因此，正确认识医疗纠纷中的告知义务及知情同意对认识解决医疗纠纷实践的法律问题具有重要的意义。
一、概念
医疗机构或者医方履行告知义务与患方行使知情同意权是相对于医患双方相对应的权利义务，是一个问题的两个方面。
医方的告知义务属于伦理上的义务，也是医方的法定义务，概念上分析是指在医疗行为中，医疗机构及其医务人员为取得患者对医疗行为的同意，而对该医疗行为有关事项进行说明义务。相对应的患者的知情同意权就是指患方在知道和了解病情的基础上，自主选择医疗方案的权利，体现的是患方的自由选择权。
由于医学知识的专业性，信息的不对称性，患方在缺乏专业有效的医学知识的情况下，要想做出符合自身利益的选择，很大程度上依赖于医方就病情、治疗方式、可能的风险及预后、替代方案、甚至可能的经济负担等对其进行告知。因此，正确的履行告知义务，即成为医疗机构及其医务人员的重要工作之一，也是有效免除相应责任的关键。
二、医方履行告知义务的法理依据
首先，使医方获得医疗行为的正当性与合法性。医疗行为直接关系到患者的生命健康，而医疗行为本身具有一定的侵害性与风险性，可能给患者带来副作用、并发症等不良后果。出于保护患者生命健康权的需要，患方有权了解相关的风险，即享有知情权，在此基础上患方进行选择后，使医方获得患方允许实施可能对患方身体造成的可能损害的医疗行为的正当性。
由于医疗行为本身具有侵袭性，即打针、手术等都是对人体的“侵害”而医生的行为具有合法性来源于两个方面：一方面来源于医疗机构的职务授权，医生的行为是一种职务行为，是依照法律规定的授权或者规定取得；另一方面，医生诊疗行为的合法性因其履行了告知义务，获得了患方的承诺，从而可以理解为具有相应的阻却事由。
其次，是患者行使知情同意权的前提基础，是合理分配医疗风险，公平保护医患双方合法权益的要求。医学科学在不断进步，新技术的应用，一些临床实验性疗法、非常规手术等并不成熟，风险更大，如果未经患方同意让其单独承担医疗风险是不公平的。同时，如果盲目规避风险，沟通相应新的技术、疗法、手术的积极意义，必然会抑制医学科学的发展、进步，最后可能损害的众多患者的利益。医方合理履行告知义务，患方正确行使知情同意，在此基础上，在医方无过错的情况下，免去医方责任，进而使医患双方的利益都能得到平等保护。
最后，医方履行告知义务，体现了民法中的诚实信用原则，患方行使决定权体现了意思自治原则。对于诚实信用原则具体到医疗行为中，医方应该谨慎、勤勉、忠实，一切以患者利益为中心，尊重患者的权利和选择，避免凭借专业所长及患方的不知情，在实施医疗行为时随意取舍。意思自治的原则体现在由于医疗行为的风险和不利后果都是由患方承担，因此在关系自身重大利益的事情上，应由患方在其全面知情的情况下，做出相对合理的选择与判断。
三、医方告知义务的相关法律规定
《民法典》第1219条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”此条款对医方告知义务进行了全面的规定，不仅把告知义务上升到法律规定的层面，从内容上也有了更高的要求，规定医方关于替代医疗方案的告知义务，告知的标准上要求说明并取得明确同意
《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利
后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”
《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”
《医疗纠纷预防和处理条例》第13条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
《医疗机构管理条例》第32条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
四、正确履行告知义务
从实践看，医方存在履行告知过失主要表现为两种情形：一是不履行告知义务；二是告知不充分或未如实告知；具体的纠纷实践中，主要还是以第二种情况即告知不充分最为多见。因此我们从医方角度涉及告知方式，告知对象，告知内容来分析履行告知义务的问题。
1. 告知方式：一般分为口头告知与签订知情同意书。对于一般的检查治疗行为，可以采取口头告知方式，以当事人默示为认可。而对于特殊检查、治疗，有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；患者体质特殊，病情危重，可能产生不良后果或危险的检查和治疗；临床试验性的检查和治疗；产生较高费用，会对患方造成一定经济负担的检查和治疗，一般应当取得患者或其家属的书面同意，签订知情同意书。
2. 告知对象：根据《民法典》第1219条的规定，医方告知对象首先是患者本人，不宜向患者说明的情况下，可向患者的近亲属说明。即以告知患者本人为原则，在一定条件下，向患者家属告知为例外。只有在患者系未成年人、严重精神疾病患者、处于昏迷状态或者出于保护性医疗需要时，才涉及向患者近亲属告知。只有在紧急情况下不能取得患者或患者近亲属意见时，才由医疗机构负责人或授权的负责人批准实施诊疗措施。
3. 告知内容：医疗告知的内容包括患者病情、诊疗方案、替代医疗方案、诊疗方案风险、疾病的预后转归等信息，这是医疗告知的核心内容，也是医疗告知最容易出现争议的地方。《民法典》中将医方履行告知义务的范围分为两种情况：一是在通常情况下的医疗行为中医方主要应当向患者说明病情和医疗措施；二是在特殊情况下，即需要实施手术、特殊检查和治疗时，医方应当向患者说明医疗风险、替代方案等情况。在《医疗机构管理条例实施细则》中第88条对特殊检查、特殊治疗也做了相应的定义：“特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”但以上均未对告知内容做出统一的标准。根据《医疗损害纠纷司法解释》第5条第第二项规定：“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属明确同意，但属于民法典第一千二百二十条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属明确同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。”并没有强化告知内容，更多体现的是告知形式，以患者明确同意证据来证明尽到告知义务。
柯丹妮律师
西安专业律师
