近期处理几个多被告的医疗损害责任纠纷案件，恰好也有的朋友在笔者直播的时候问了一个很有代表性的问题：先后就诊多家医疗机构，患方想只起诉其中一家医疗机构，其他医院的封存病历如何提交的问题。笔者认为这里面至少需要分析的两个问题是：（一）先后多家医疗机构就诊的情况下，如何选择医疗纠纷案件的被告医院？（二）患方为完成举证责任，所要确认的鉴定材料的选取和判断的问题？
这个两个问题的确认均离不开医学、法学和常识逻辑引导下的判断，无论是从诉讼技巧的选择还是实质医疗过错问题的论证。具体说来应该完善好以下的工作内容：
一、从笔者的视角看，作为医疗损害责任纠纷启动的先决条件，一定是要首先明确诉讼主体问题，出于不同的诉讼目的和想要达成的诉讼目标，选择被告医院却不是那么简单的应然，理智的选择和判断仍然非常重要。笔者以下根据不同的诉讼目的，分开论证。
（一）为实现诉讼管辖而进行的选择。有的时候选择被告医院并不一定是出于这家医院有什么明显的医疗过错。根据《医疗损害适用法律责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条之规定：患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。患者方选择某一家医疗机构作为被告是当事人享有的权利，至于该医疗机构有无医疗过错及因果关系参与度的问题则应该交给相应的司法鉴定结论。大家知道，医疗损害责任纠纷案件的赔偿是依据受诉地法院上一年度相关标准确认，大家担心的是是否将赔偿基数较高地区的医院列上被告，从而在当地启动诉讼，那么就会让有医疗损害责任的医院承担受诉地较高赔偿标准的赔偿呢？笔者认为此种担忧或为多虑，如果损害后果不发生在受诉地法院，那么审理法院依然应当依照损害后果所在地标准予以判定，不然大家都去北京、上海住院，在高赔偿基数地区起诉岂不是钻了法律的漏洞，同时也将给当地法院带来巨大的诉讼压力。
（二）合理的选择被告法院是基于查清案件事实的需要。比如当事人先后就诊于四家医疗机构，同时告四家医疗机构当然没有问题。那么是否有必要增加诉讼成本或者同时迎接四家医院的挑战依然需要精细化的判断。假如只起诉一头、一尾的医疗机构不能查清相关的医疗损害事实，那么显然此时并不利于患者方的维权。基于维权和理性的判断，需要代理人全面地审查病历，并综合性的判断到底起诉几家医疗机构。
（三）被告医院是否有权追加别的经诊医疗机构作为诉讼被告。根据上述司法解释第二条之规定：当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。从法理上讲，被告医院作为当事人，当然享有追加别的经诊医疗机构作为诉讼被告的权利。司法实践中，各地法院同意与否，实则不一。有的法院根据原告不诉不理的原则，不予以同意被告医院追加别的经诊医疗机构作为被告，有的法院同意其他医疗机构作为诉讼主体，但列明是第三人地位。有的法院则予以同意，并保证其他被列入诉讼被告医疗机构同样的答辩和选择鉴定机构的机会。
原则上，笔者非常认同为了查明医疗损害事实及确认责任分担，将可能有问题的经诊医疗机构列为被告的思路，很明显，法律规定人民法院享有最终主动追加的权利，为什么各地法院实际执行不一致呢，笔者认为出于对原告诉权的尊重，同时如果增加被告，也会相应增加当事人的鉴定负担。关于鉴定负担的问题，其实很好解决。患者主张承担责任的医疗机构鉴定费用由患方预交，如果被告医院额外增加了别的经诊医疗机构作为被告，此时作为举证方，应由提起增加被告医院的医疗机构承担该部分的鉴定费用。最终鉴定费用的承担根据诉讼结果进行合理分担。
从患方而言，能够精准的囊括所有可能有医疗过错的医疗机构作为被告，其实更有利于查明医疗损害事实及责任承担。看似诉讼成本的增加也并非绝对不利，其中的取舍和判断不那么简单。但如果将无关责任方任意列为被告也是自寻烦恼，其中取舍，看判断看选择！
二、除去需要考虑的诉讼技巧问题，剩下的关于医疗过错和责任比例的预判则需要以审查病历为基础条件。笔者重点强调病历的合规与性质判断、形式审查与实质审查问题。
（一）病历书写合规及病历性质的判断问题。病历包括纸质病历或电子病历，主要基于《法庭科学电子数据搜索检验规程》、《电子数据司法鉴定通用实施规范》、《数据库数据真实性鉴定规范》、《电子文档真实性鉴定技术规范》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历系统功能规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》等规范进行综合判断。
纸质病历的修改是指为还原医疗事实，在发生争议之前，医务工作者在保留原有记录的情况下，对病历内容进行的改动。当然，修改也存在合规修改与不合规修改，可参照《病历书写基本规范》相关修改要求。比如机读心电图数据不准确，而需要心电图医生进行复读结果接签字确认的程序，复核心电图数据是心电图室基本职责和义务，相关结果的修改也不应掩盖原有数据，此时便为合规修改；篡改则含有一定的主观贬义，目的是为了掩盖真相，对内容进行实质性的改变通常也不会让患者发现原来的记载情况。比如双方发生纠纷后，直接在电子病历系统中将患者入院情况良好改为入院情况不佳的情况。
常见的病历形式问题包括有：第一、记载不清、记载不全或没有记载。例如，书写潦草、不知所云，临时变更手术术式但缺乏告知，缺失抢救记录，缺失输血三联单、特殊器具条形码等可溯源的凭证或标识。第二、记载明显错误。例如，姓名、性别、时间等记载错误，甚至将左右患肢写错。第三、未按规范规定添加、修改内容等。
围绕病历形式问题便可对病历是否被修改、篡改等进行初步的方向判断。比如：一、审查相关告知内容的签署是否为本人或者授权签字人签署、核实相关医生及护士的签字情况。有的朋友并不太注意医疗文书中医务人员的签字问题，比如检验、化验报告的双签制度、上级医师参加下级医师查房的签名和确认制度。二、病历前后内容的对比分析。比如病程记录、麻醉记录、手术记录及护理记录四方联动审查对比方法等；三、其他证据的指引佐证。现在医疗维权形式和内容不仅仅局限于纸质病历，还包括录音、视频、微信聊天记录等。笔者经办的某案件中，患者掏出了与涉事医生的电话记录，该记录中医生有意无意承认存在事后存在病历修改等情况；笔者也在某案件中通过公共区域视频发现了医生查房记录、抢救记录和护理巡查等方面的缺失问题等。
伪造篡改病历的实质判断原则。虽然有相关专家共识对这个问题进行过说明，但笔者认为实际操作中依然要把握一个关键性的认识：改变的内容是否可以影响到对诊疗事实合理性、客观性和完整性的评价，而不是考虑医疗机构要给出什么说辞，因为事实胜于雄辩。司法实践中判断标准具体有：修改，变更的内容是什么，与损害后果之间是否存在因果关系，有无其他证据材料相互印证等。
常见的住院病历形式问题包括有：第一、记载不清、记载不全或没有记载。例如，书写潦草、不知所云，临时变更手术术式但缺乏告知，缺失抢救记录，缺失输血三联单、特殊器具条形码等可溯源的凭证或标识。第二、记载明显错误。例如，姓名、性别、时间等记载错误，甚至将左右患肢写错。第三、未按规范规定添加、修改内容等。
门诊病历书写的常见问题有：（一）病历书写不详细、不及时或缺项问题，甚至是模板粘贴，驴唇不对马嘴；（二）药物使用告知不详细，特别是毒副作用较大的药品，可参考笔者文章：案说：从法律、医学和常识三重逻辑看医疗纠纷案件之毒性或特殊药品使用前知情同意义务的履行（三）检验化验数据不准确，未能建议或提示进一步复查或确认；（四）病情把握不仔细、不确定，未能建议留院观察或进一步转诊上级医院等。
（二）病历形式审查与实质审查问题。一般归档病历顺序为住院病案首页—入院记录—病程记录—术前讨论记录—手术同意书—麻醉同意书—麻醉术前访视—手术安全核查记录—手术清点记录—麻醉记录—手术记录—麻醉术后访视—术后病程记录—出院记录—死亡记录—死亡病历讨论记录—输血知情同意书—其他知情同意书—会诊记录—病危通知书—病理资料—辅助检查报告单—医学影像学检查资料—体温单—医嘱单—护理记录。不同病案根据治疗情况不同或没有以上部分内容，很多当事人打印病历是否完整可自行核对。有的医院是以复印人用途区分病历打印内容，不说清楚也不给主观性病历资料，大家自行把握。病历形式审查首先是看缺不缺东西，然后就是标记前后矛盾或书写错误的地方。
实质审查以病程记录和手术记录为例说明：日常病历记录要及时记载病情发展和变化情况，对病情发展变化要有分析判断和处置措施，要重点审查用药医嘱的更改原因、病人情况的变化、向病人及家属交代的替代方案和重要事项。要注意病危患者，每天不得少于1次病程记录，病情变化时应随时记录；病重患者，至少两天记录1次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。患者病情显著变化，或治疗一阶段病情无好转需要更改原诊疗计划时，应及时书写相关病程记录；注意审查有创诊疗操作记录内容，应当在操作完成后由操作医师即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名等。
手术记录应重点审查方向：急诊手术应有术前小结，可无术前讨论，可术后补记。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前讨论记录，术前24小时内应有管床医师和手术医师查看患者的记录；术前有麻醉科术前访视记录，麻醉科术前访视记录另立单页书写。手术记录应在手术后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签全名。手术安全核查记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方即时核对、确认并签名。手术清点记录应当在手术结束后，巡回护士及时完成。术后24小时内有手术医师查看患者记录及麻醉医师访视记录，麻醉医师术后访视记录另立单页书写。术后连续三日有主管医师病程记录，手术后三日内应该有上级医师查房记录等。 审查内容不能孤立和片面的看，要前后对比和有机联系的处理和思考，联系病案各部分内容的是医学逻辑和知识储备。
多医疗机构就诊发生医疗损害后的被告选择与确认问题不仅要给予诉讼技巧考量，更是需要在病历专业化审查基础上综合判断。最终是在医疗纠纷维权逻辑思维主导下完成全部维权程序，对于前期判断更是要慎之又慎！
