【裁判要旨】
因医疗机构封存病历不当，造成诉讼中无法判断病历是否经过合法封存且无法确认病历真实性，进而导致无法进行鉴定的，举证不能的后果应当由医疗机构承担。
【基本案情】
患者张某，男，2011年6月13日出生。2019年9月11日，张某从高处坠落至甲医院就诊，诊断为：“肋骨多发骨折、气管断裂、右肺损伤、双侧大腿骨骨折”，在乙医院行“气管重建手术”，后患者因“食管气管瘘等症”至多家医院治疗。
2023年6月4日，张某以食管气管瘘术后1年半，间断呕吐，咳血30分钟之主诉到丙医院小儿外科医治并住院，经医生诊断为食管气管瘘、肺炎等。入院后丙医院给予患者吸氧、心电监测、胃肠减压，营养支持等对症治疗，同时给予抑酸。抗感染、止血、纠正电解质紊乱、化痰等对症治疗，并请临床营养科会诊评估患儿营养状况，制定营养方案，待患儿营养状态明显改善后考虑手术治疗的可能。后患儿症状逐渐缓解，经与患儿家属沟通，考虑行胃镜及电子支气管镜检查，同时尝试进行腹膜支架的可能性。
2023年7月4日，丙医院拟为患者在全麻下行气管镜联合胃镜检查。患儿入胃镜室，麻醉诱导后即出现血氧饱和度降低，急行清理分泌物，面罩人工通气、气管插管，人工通气等措施，经上述处理措施，血氧饱和度仍无好转，患儿心率及血氧饱和度继续下降，病情迅速恶化，持续心外按压，同时继续使用肾上腺素等药物积极治疗，经过1个多小时的积极抢救处理，患儿生命体征难以维持，与家属多次沟通后，家属放弃抢救并签字。患者于2023年7月4日12时10分宣布死亡。
2023年11月3日，张某父母张某甲、郭某、丙医院对患儿病历进行封存。但所封存病例中并未有麻醉术前访视风险评估及计划单、麻醉记录、麻醉后访视记录单（丙医院于鉴定期间提交）。张某甲、郭某认为，张某的死亡与丙医院医生的麻醉行为存在直接因果关系，该医生准备不足，对食管气管瘘患者可能的麻醉表现不了解，忽视患者病情，仅按照一般患者的麻醉方式对特殊患者进行麻醉，最终导致患者死亡，丙医院存在严重的医疗过错行为，与患儿死亡之间因果关系十分明确，遂诉至一审法院。
一审法院于2024年7月4日委托司法鉴定中心进行鉴定。2024年9月12日，某司法鉴定中心出具2024第291号终止鉴定告知书，告知书显示：2024年7月31日，我中心向法院去函要求提供张某在丙医院的麻醉术前访视风险评估及计划单、麻醉记录、麻醉后访视记录单、麻醉总结。2024年8月16日收到法院移交的补充材料及质证笔录。……2024年8月22日张某甲、郭某联系我中心称“针对丙医院补充提交的关于麻醉证据资料，我方不认可其真实性，因为这些资料是后补的，不在封存病历中，无法反映麻醉过程中的真实情况，不同意纳入鉴定资料范围”。申请方明确表示部分病例资料不能作为检材使用，致使鉴定工作无法正常进行。……本鉴定中心决定终止此次鉴定。
庭审中，患者家属认为，封存病历中除了麻醉相关知情同意书外，无麻醉风险评估记录，无麻醉用药记录，无抢救记录。麻醉术前访视风险评估及计划单、麻醉记录、麻醉后访视记录单等证据由医院在鉴定机构质询时才提供，属于双方封存病历后，在法院组织双方交换证据质证后，在鉴定机构要求，医院才提交的记录单，该记录单不具备提交鉴定机构用于鉴定条件，是不真实的病例资料。医院故意隐藏，伪造病历资料，导致不能鉴定的，应当推定为医院存在过错。
丙医院辩称，该组证据仅能反应患者在丙医院的客观诊疗经过，丙医院的诊疗行为是否存在过错等问题，应当由第三方专业鉴定机构进行评价。而并非一方当事人主观认定。相关的证据虽然没有封存的病历中，但并不能当然否认相关病历的真实性，患者家属如果不认可相关材料真实性，应当提交明确的证据证明其主张。现仅是因家属怀疑相关记录真实性，并未提交客观证据证明其主张，由此导致鉴定不能的后果，应由其自行承担。
【法院判决】
一审法院认为，从时间节点考虑，患者死亡是在2023年7月4日，封存病历是在2023年11月2日，间隔近4个月，丙医院提供麻醉相关记录系在鉴定中心发函催要后2024年8月16日、即与患者死亡时间间隔一年有余。此种情况下，张某甲、郭某有理由怀疑由丙医院保管的未封存病历的真实性，一审法院难以认定未封存病历的真实性，未封存病历不宜作为鉴定检材。
关于“因病历未封存导致无法出具鉴定意见的不利后果应由谁承担”的问题，根据《医疗机构病历管理规定》第二十四条规定，依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二十六条规定，封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。据此可知，封存病历应由医患双方共同进行。对于封存之前形成的病历，未予封存，由此导致的不利后果应由病历的保管人医疗机构承担。
综上，因病历未封存导致可作为鉴定检材的病历资料不完整，进而导致鉴定不能，无法查明丙医院医疗行为是否存在过错及该医疗行为与患者死亡之间因果关系的不利后果应由丙医院承担，丙医院应对张某甲、郭某主张的合理损失予以赔偿。综合患者自身疾病较为危重的情况及丙医院的上述过错程度，一审法院酌定由丙医院对患者的死亡后果承担次要责任，承担比例为30%。判决：丙医院于本判决生效后十日内赔付张某甲、郭某甲320297.03元。
一审判决后，丙医院不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
【春霖说法】
在医疗纠纷处理中，病历一直是证明医疗机构诊疗行为有无过错最直接、客观的证据，是医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定的重要依据。实践中，因病历封存不规范引发病历真实性争议、导致医疗机构承担不利后果的现象时有发生。
2025年12月16日，贵州省高级人民法院下发的《医疗损害责任纠纷疑难问题审理指引》第二条病历问题第（6）项明确“因医疗机构封存、复印病历不当，造成诉讼中无法判断病历是否经过合法封存、复印且无法确认病历真实性，进而导致无法进行鉴定的，举证不能的后果应当由医疗机构承担”。
本案中，由于医院未及时将麻醉相关医疗文书及时封存，也未在法院组织的第一次听证程序中提交，迟至司法鉴定程序才补充提交，因患方对未封存的病历资料真实性质疑，导致鉴定不能。一审法院在考虑到患儿基础疾病严重的基础上，酌情判决医院承担一定赔偿责任，并无不当。
事实上，除了一审法院、二审法院引用的《医疗机构病历管理规定》第二十四条、第二十六条关于病历封存的具体规定，《医疗纠纷预防和处理条例》对病历封存也提出了明确具体的要求。
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
因此，发生医疗纠纷需要封存病历资料的，必须按照《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条规定严格执行，并努力做到以下几点：一是应当医患双方在场；二是妥善保管好封存病历；三是对未完成的病历应先行封存已完成部分，再对后续完成部分进行封存；四是应开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。需要注意的是，开列封存清单并由医患双方签字或盖章，能够有效避免该封存未封存或患方不认可封存病历现象发生。
关于医疗纠纷处理过程中，有关病历封存、复印的问题和详细对策，有兴趣的读者可参考往期《涉纠纷病历封存、复印存在的问题及对策》。
