伪造病历案件的处理与深入理解法律的作用4/5
六、案件办理过程之四：本案中伪造病历的分析
经过分析，被告医院存在以下伪造、篡改、隐匿病历资料行为。
（一）封存的病历是伪造以后的。
1、被告在诉讼中提交的病历原件中，有两份不同的新生儿交接单，封存的新生儿交接表上没有产妇亲属的签名，有产妇亲属签名的新生儿交接单没有封存，由此说明在第一次封存时，被告就已经伪造病历，封存的就是伪造之后的病历。
2、患者在产科23床住院，有产妇亲属签名的新生儿交接单记载的床号是23，在第一次封存的病历中，没有产科23床的真实病历资料。
封存的临时医嘱第1页、第2页记载的床号为001，产前彩超检查报告单的床号为J62，化验单记载的床号为J62，CT报告单记载的床号是001。会诊记录记载的床号是32，这些病历资料中的床号都不是患者真实的床号：产科23床。
临床和护理上重要的三查七对制度中第一要核对的就是床号、第二是核对姓名，足以证实床号的重要性，各种治疗、护理都是以床号、姓名来核对是否是患者本人的，上述病历资料中的床号错误证明，患者真实的病历资料已经被被告隐匿、销毁了，被告伪造住院病历资料。
3、封存的临时医嘱第1、2页中签名的医生，当时并未上班，也说明已经封存的病历资料不真实。
4、用药情况（药量以及是否使用），在医嘱、一日清单，抢救记录中的记载相互矛盾。
（二）患者转到重症监护室后才封存的病历。在封存时间之前的临时医嘱、体温单、长期医嘱、危重患者护理记录单都应该封存，但是这些在封存时间之前应该封存的病历没有封存，被告隐匿、销毁病历资料，这未封存的病历不具有真实性、合法性，不能作为鉴定的材料。
（三）病历原件不真实。
1、病历原件中临时医嘱第1页有两页，这两页的内容在签名医生、医嘱、执行情况均不相同，临时医嘱第2页也是同样的情况明确证实被告伪造病历。
2、产科会诊记录记载的床号是32床，而32床是在原告手术之后重症监护室的床号，原告在产科是23床，在7：00的会诊记录上出现重症监护室的床号，该会诊记录是伪造的。该会诊单记载的申请会诊医师是A，而A是神经内科的医生，不是产科的医生。产科根据患者病情需要请神经内科的医生会诊，应当是产科的医生申请，神经内科是被邀请的科室，但是神经内科A却成了申请会诊的医师，说明该会诊记录明显是伪造的。
3、患者在产科的长期医嘱、临时医嘱、体温单记载的是重症监护室的床号，这说明这些病历资料是后来伪造的，不是当时形成的。
4、危重患者记录单缺页，时间不连续，时间和页码颠倒，时间在后的记录页码排在了时间在前的记录页码之前，被告伪造病历。
根据以上事实，已经封存的病历资料不真实，病历原件中产科阶段的病历资料不真实，转入重症监护室后的病历资料也不真实，除了我们挑出来明显伪造的病历外，其它病历资料也很难相信是真实的。我们认为现有证据证实全部病历资料均不真实，客观上没有可以作为鉴定材料的病历资料，由于该案中没有真实的病历资料，无法证实医疗机构实施了什么样的诊疗行为，根据前面提到的判断规则，如果医疗机构伪造病历资料的行为，导致病历不真实，由此导致无法证实和还原医疗机构实施的诊疗行为和当时患者真实的病情以及发展变化，医疗机构伪造病历资料的行为将导致医疗机构的过错和因果关系无法认定，构成举证妨碍。此种情形，由医疗机构承担赔偿责任。
由于本案中现有证据证实大量病历资料均不真实，特别是产科阶段连化验单都不真实，剔除不真实的病历后，产科阶段没有真实的病历。转入重症监护室后，被告仍然伪造病历，除了我们挑出来明显伪造的病历外，其它病历资料也很难相信是真实的。所以客观上很难采取第一种方案，很难通过剔除不真实的病历资料，将留下的真实病历资料进行鉴定。可以选择不申请医疗损害鉴定，主张伪造病历，推定医院存在过错，承担责任。
并不是伪造病历导致所有病历资料不真实，由此导致所有医院实施的诊疗行为无法确定，所有患者的病情变化无法确定才导致过错、因果关系无法认定。伪造病历导致过错、因果关系无法认定是看伪造病历有没有影响对当时的关键的病情发展变化，关键的诊疗行为的认定。
这个案例中，患者在分娩后发现患者脑出血，之后患者死亡，产科分娩前以及分娩过程中患者的病情变化以及医疗机构实施的诊疗行为属于关键病情变化以及诊疗行为。
即使患者转到重症监护室之后的病历资料没有伪造，本案中产科分娩前以及分娩过程的病历资料，封存的病历资料都不真实，就会导致关键的真实的诊疗行为和病情变化无法证实，既不能证实当时医生实施了什么具体的诊疗行为（包括用药情况），也无法证实患者真实的病情以及发展变化情况，由此导致医疗机构的过错和因果关系无法认定，由此说明医疗机构伪造历的行为构成举证妨碍，医疗机构应当承担不利后果。
像本案这种产科阶段所有病历资料都不真实的情况还是比较少见的。其实也不是必须像本案这样产科阶段所有病历资料都不真实才能达到影响关键诊疗行为和关键病情变化的认定，产科部分病历资料不真实只要导致关键诊疗行为和关键病情变化无法认定，也会导致过错和因果关系无法认定。
那么本案如何选择处理路径？
1、实体上，伪造病历涉及到整个产科阶段没有真实病历资料，转入重症监护室的前几天都没有真实的病历资料，无法证实这个阶段的真实诊疗行为，就无法判断医院实施诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系，由此导致过错因果关系无法认定，按照《八民会议纪要》的规定，理论上可以推定医疗机构存在过错，承担责任。
从实体上分析，可以选择第二种路径。这是选择第二种路径的理由之一。
但是客观上第二种路径还是存在很大风险的。法院从形式上看伪造病历对病历真实性和完整性的影响，从而判断是否影响过错和因果关系认定，是主观判断，随意性比较强，结果也是不确定的。而且如果法院不认可伪造病历，或者认为伪造病历不影响过错和因果关系，原告就败诉了。
2、查询的案例得出的结论对原告似乎是有利的。有两个案例伪造病历较轻，也判决医院承担责任，并未考虑伪造病历对过错和因果关系认定的影响。这与最高院八民会议纪要是相悖的。有一例是从病历形式上的真实性和完整性判断伪造病历影响过错和因果关系认定，也与八民会议纪要的精神有差距。但是这些情况对我们处理目前案件也是有一定指导意义的。既然法院从形式上判断病历的真实性、完整性，那就尽可能多的找出医院伪造病历的问题。
我从上述1900多页病历中摘选出伪造、篡改的病历为400多页，逐页进行比对、分析，形成的书面证据目录的字数为32767。本案中伪造病历的严重程度远远超过我前面查询到的案例，对法官很可能会产生直观的影响。这可能是对患方有利的。这是选择第二种路径的理由之二。
3、虽然我们找出了400多页伪造的病历，但是我们能证明的不仅仅是这400多页是伪造的。我们还可以证明在封存之前医院就已经伪造病历，封存的病历资料均不真实，应该封存的病历资料没有封存，我们有理由怀疑其所有病历资料的真实性，我们可以主张现有证据证实全部病历资料均不真实，这样的话客观上没有可以作为鉴定材料的病历资料，不太适合采用第一种路径。这是选择第二种路径的理由之三。
4、从我查找的案例中，有一例是原告未申请医疗损害鉴定的。
5、查询的案例2申请了电子病历鉴定，本案是否申请电子病历鉴定？我觉得没有必要。
被告医院提交的是纸质病历，被告也没说医院的病历是电子病历，也没有提供证据证明医院的病历是电子病历，即使是电子病历，目前已经可以充分证实被告伪造病历资料，仅就本案来讲没必要多此一举。
基于以上理由，我们倾向于采用第二种路径，不申请医疗损害鉴定，主张被告伪造病历，请求法院推定医院存在过错承担全部责任。
但是需要告知当事人此种方案可能存在败诉的风险。如果法院认定不了伪造病历或者认为伪造病历不影响鉴定，法院很可能会以患方未申请鉴定未尽到举证责任而败诉。如果当事人不能接受风险，可以选择第一种方案，申请鉴定。
