伪造病历案件的处理与深入理解法律作用
五、案件办理过程之三：深入思考不局限于既往经验，关于伪造病历判断标准的再思考
在分析案件的过程中，我发现我之前归纳总结的伪造病历导致过错和因果关系无法认定的标准可能是不全面的。伪造病历导致诊疗行为无法确定，可以导致过错和因果关系无法认定；除此之外，伪造病历导致患者病情变化无法认定，也可以导致过错和因果关系无法认定。
1、关于伪造病历导致过错和因果关系无法认定的第一种情形。
医疗损害责任的构成要件（三要件说）：患者存在损害后果，医疗机构实施的诊疗行为存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系。具备这三个要件，就成立医疗损害责任，医疗机构就需要承担赔偿责任。
医疗损害责任中，过错的认定是按照客观标准，即诊疗行为具有违法性。如果医疗机构实施的诊疗行为违反法律、法规、诊疗规范的规定，就是存在过错。
如果确定医疗机构和医务人员实施诊疗行为有无过错，就需要先确定医疗机构实施了何种诊疗行为，如果无法确定医疗机构实施了何种诊疗行为，就无法对医疗机构是否存在过错进行判断。
医疗损害责任构成要件中，需要确定过错与损害后果之间的因果关系，如果过错无法判断，就无法判断过错与损害后果之间是否存在因果关系。
所以，如果医疗机构伪造病历导致无法确定医疗机构实施的真实的诊疗行为，就会因医疗机构伪造病历导致过错和因果关系无法认定，构成举证妨碍，医疗机构就应当承担责任。
但是进一步考虑，如果伪造病历并未影响真实诊疗行为的认定，是否就一定能够判断医疗机构是否存在过错，以及过错与损害后果之间存在因果关系呢？答案是否定的。
2、关于伪造病历导致过错和因果关系无法认定的第二种情形。
如果能够确定真实的诊疗行为，但是患者的病情以及发展变化情况无法确定，也无法认定过错和因果关系，这种情况下，医疗机构也要承担赔偿责任。理由如下：
正确的诊疗过程，应该是根据患者的症状、体征，医生依据法律法规以及诊疗规范的规定，采用合理的辅助检查等诊断措施以及采取药物、手术等治疗措施进行诊断和治疗，并根据患者的病情变化调整、变更诊疗措施。
诊疗过程，包括两个方面：
一是与患者相关，包括患者的病情以及变化情况；
二是与医务人员相关，包括诊断、治疗、护理、康复等诊疗行为。
衡量医疗机构的诊疗行为是否有过错，分为三步：
第一步是，确定正确的诊疗行为是怎样的。
确定正确的诊疗行为的前提是，需要确定患者的真实的病情以及真实的病情发展变化。因为只有确定了患者的真实的病情以及真实的病情发展变化，才能依据诊疗规范，确定正确的诊断、治疗、护理、康复等诊疗行为是什么。
第二步，需要确定医疗机构实施的诊疗行为。
确定了正确的诊疗行为之后，需要知道医疗机构实施了哪些具体的诊断、治疗、护理、康复等诊疗行为，才能通过两者比较，确定医疗机构实施的诊疗行为是否存在过错。
第三步，根据正确的诊疗行为与医疗机构实施的诊疗行为的比较，判断医疗机构实施的诊疗行为的对错。
即使可以确定医院实施的诊疗行为，如果无法确定患者的患者真实的病情以及真实的病情发展变化的过程，就无法确定应该实施的正确的诊疗行为是怎样的，也就无法判断医疗机构实施的诊疗行为是否正确，从而无法判断医疗机构存在过错。
因此，如果医疗机构伪造病历，虽然不影响确定真实的诊疗行为，但是因医疗机构伪造病历导致患者的病情和变化情况无法确定，也会导致无法认定医疗机构是否存在过错。
医疗机构对患者实施的诊疗行为，包括数个单独的诊疗行为，比如，手术前诊断、护理、用药，进行手术，以及手术后的护理、用药，并发症的处理。
医疗损害责任中的因果关系，并不是衡量所有诊疗行为与损害后果的因果关系，只是衡量具有违法性的诊疗行为（过错）与损害后果之间是否存在因果关系。也就是说医疗损害责任中因果关系判断的前提是需要先确定医疗机构的过错。
如果医疗机构伪造病历导致无法确定患者真实的病情以及真实的病情发展变化的过程，就无法确定医院实施的诊疗行为存在过错，也就无法认定过错与损害后果之间是否存在因果关系。在这种情况下医疗机构伪造病历的行为导致过错和因果关系无法认定，就构成举证妨碍，医疗机构需要承担赔偿责任。
3、关于伪造病历导致过错和因果关系无法认定的第三种情形。
具备以上一种情形，伪造病历就会导致过错和因果关系无法认定。同时具备以上两种情形，如果医疗机构伪造病历导致无法确定患者真实的病情以及真实的病情发展变化的过程，也无法确定患者的真实诊疗行为，自然也无法确定医院实施的诊疗行为存在过错，也就无法认定过错与损害后果之间是否存在因果关系。在这种情况下医疗机构伪造病历的行为导致过错和因果关系无法认定，就构成举证妨碍，医疗机构需要承担赔偿责任。
基于以上分析，我们可以得出以下伪造病历导致过错和因果关系不能认定的判断标准：如果医疗机构伪造病历资料的行为，导致无法证实和还原医疗机构实施的诊疗行为或（和）导致无法证实和还原当时患者真实的病情以及发展变化，医疗机构伪造病历资料的行为将导致医疗机构的过错和因果关系无法认定，构成举证妨碍，由医疗机构承担赔偿责任。
该标准包括三种情形：
1、如果医疗机构伪造病历资料的行为，导致无法证实和还原医疗机构实施的诊疗行为，医疗机构伪造病历资料的行为将导致医疗机构的过错和因果关系无法认定，构成举证妨碍，由医疗机构承担赔偿责任。
2、如果医疗机构伪造病历资料的行为，导致无法证实和还原当时患者真实的病情以及发展变化，医疗机构伪造病历资料的行为将导致医疗机构的过错和因果关系无法认定，构成举证妨碍。此种情形，由医疗机构承担赔偿责任。
3、如果医疗机构伪造病历资料的行为，导致无法证实和还原当时医疗机构实施的诊疗行为，也无法证实和还原当时患者真实的病情以及发展变化，医疗机构伪造病历资料的行为将导致医疗机构的过错和因果关系无法认定，构成举证妨碍，由医疗机构承担赔偿责任。
需要指出的是，上述标准仅是个人观点，未必正确，肯定还有未考虑到的问题以及例外情形。遇到具体案件时还是要根据案件具体情况具体分析。但是有这样一个标准，对伪造病历的案件的处理还是有一定帮助的。
实践中，一般不会出现伪造病历导致全部诊疗行为无法认定，一般也不会出现伪造病历导致患者全部病情无法认定。所以对于伪造病历导致诊疗行为与患者病情及发展变化无法认定，一般不是指伪造病历导致全部诊疗行为、全部患者病情无法认定，而是指伪造病历导致当时的关键的病情发展变化、关键的诊疗行为无法认定。而对于关键诊疗行为、关键病情及发展变化的认定，需要根据具体的案件具体情况进行具体判断。
