医院违规≠一定赔偿！医疗过错认定的3大理论与1个终极标准

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医疗纠纷中，医院“有无过错”是索赔核心，但认定极其复杂。《民法典》与司法解释存在张力：违反诊疗规范即“推定”过错，但“推定”不等于“认定”。本文解析学术与司法界对此的三种主流观点（直接认定说、法律推定说、区分认定说），并揭示最终裁量关键——“与当时医疗水平相应”如何考量，涵盖诊疗规范、地域差异、机构资质三大因素。文章更聚焦患者最关心的病历问题，为您在维权困境中指明法律武器的精准用法。

医疗纠纷案件的过错认定，常被提及的是刚性的诊疗规范，和弹性的医疗水平。

民法典第1221条说判断医院有没有错，得看他有没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。

第1222条又规定，如果医院违反了诊疗规范，那就推定它有过错。

最高法的司法解释，似乎把违反诊疗规范这条红线给抬到了一个首要标准的位置。

违反诊疗规范就推定有过错。关于过错推定有三种主要观点，学术上叫直接认定说、法律推定说和区分认定说。

第一种直接认定说，认为这里的推定就等于直接认定，别解释，解释就是掩饰。只要查明医院确实违反了诊疗规范里的某一条，那就直接判定有过错。 问题是，这样一来，医生为了不触碰任何一条规定，会不会变得束手束脚？难道就没有特殊情况吗？比如为了抢救病人，医生不得不打破规格，难道也要对直接判定有过错？听起来对医生太不公平了，这正是大多数人觉得直接认定说过于严苛的原因。

所以就有了第二种观点，也就是法律推定说。而且这还是立法机关全国人大法工委的本意，立法者自己出来解释了，他们解释说推定不是最终判决，它更像是一个初步的结论。 初步结论就是说，医院违规了，可以先在心里给医院记上一笔，认为你很有可能错了，但允许医院拿出证据来反驳。这就像是先给医院扣了十分，但医院还有机会通过加分项，比如说证明当时情况万分紧急，不能那么做，病人可能就没命了，来把这十分给挣回来。给了一个结合具体情况解释的机会，这个更符合我们对医疗这种复杂活动的认识。

第三种区分认定说，认为不能搞一刀切，主张得看看医院到底违反了什么。这个理论把民法典第1222条规定的三种能推定过错的情况给分开了。第一种，也就是我们一直在讨论的违反诊疗规范，同意第二种观点的看法，认为这应该是可以反驳的。诊疗规范是死的，但病人是活的，病情是千变万化的，规范总有滞后性，或者不适用于某个病人的特殊体质，所以应该允许医院说理。

另外两种情况就严厉得多了，那就是隐匿、伪造、篡改或违法销毁病历资料的行为，这个性质不一样，对于这些行为，区分认定说认为这必须是不可反驳的推定直接等同于认定有过错。

医院为什么要伪造销毁病例，唯一的解释就是病历里记录了对他自己不利的东西。是的，你总不能说我销毁病例是为了患者好吧？这种行为本身就暴露了主观上的恶意，任何辩解的余地。所以法律上应该直接封死他辩护的道路。

所以即便我们搞清楚了违规不等于绝对有过错，但还有一个更根本的问题没解决。就是我们一开始提到的最终的衡量标准—当时的医疗水平到底是谁说了算？

这听起来可比诊疗规范有模糊多了，也是司法实践中最难判断的一点。

衡量当时的医疗水平不是一个简单的对错题，而是一个需要综合考量的过程。

其中有三个主要的影响因素，第一个就是我们刚刚谈到的诊疗规范。

诊疗规范虽然是重要的参考，但它绝对不等于医疗水平的全部，它只是一个底线，而不是天花板。

举个例子，一个医生可能每一步都严格遵守了教科书和诊疗规范，但如果当时医学界已经出现了一种更先进、创伤更小、成功率更高的舒适，并且已经比较普及了。而他因为知识更新不及时，或者图省事没采用，导致患者的治疗效果不如预期。那即便他没有违规，也可能被认定为没有达到当时的医疗水平。 反过来，一个顶尖的医生为了解决一个疑难杂症，采取了超越现有规范的创新疗法，只要有充分的医学证据，即便偏离了规范，也未必是过错。

那第二个影响因素是地域因素。不同区域的医疗机构，能用同一个标准来要求吗？ 立法部门最初是倾向于不考虑地域因素的。他们的逻辑是做一个阑尾炎手术，操作标准就是那个样，不应该因为你在北京做还是在县城做就有所不同，标准必须是统一的。从保障医疗质量的角度看，这个想法好像也有道理，总不能说因为我在小地方就活该接受更差的治疗吧？ 但是这会不会导致医疗水平的马太效应？大城市越来越好，而偏远地区永远有一个我们水平就这样的借口得不到发展，立法者担心的可能就是这个，但绝大多数学者和司法实践的法官都认为完全不考虑地域差异是脱离现实的。

不同地区的医疗设备、医生的经验，接触前沿知识的机会，那个差距是天壤之别。所以现在的普遍看法是，既要考虑地域的现实状况，又不能把它当成是使用落后淘汰技术的挡箭牌。 第三个因素是医院和医生的资质。它包括医疗机构的资质和医务人员的资质。比如一家三级甲等医院，它本身就承担着科研和攻克疑难杂症的任务，那法律对他的要求理应高于一个只提供打针开药这种基本医疗服务的一级医院。

对同样一个普通的全科医生和一个心脏病领域的顶级专家，在处理一个复杂的心脏病问题时，法律对他们要求的注意义务标准也应该完全不同。你不能指望一个社区医生能做出和专家一样的判断，简单说就是能力越大责任越大。

我们讨论了这么多复杂的标准和规则，让我们回到那个最开始的问题，这一切对于一个普通的患者来说到底意味着什么？

他认为医院存在过错，，但他没有医学知识，对所有能证明对错的证据病历又都锁在医院的档案柜里。他要怎么去打这场官司？

所以法律有特殊规定，为了平衡医患之间这种巨大的信息和专业能力上的不对等。民法典第1222条除了规定违背诊疗规范之外，还专门针对这种证明困难的情况，围绕着病历这份关键证据，当病历被医院故意破坏时，比如伪造、篡改、销毁，甚至是患者依法要求查阅、复印，医院拒绝提供，这些都属于主观恶意的行为。

在这种情况下，就推定医疗机构有过错，但这里的逻辑非常符合常识，没有人会去销毁对自己有利的证据，医院这么做本身就强烈的暗示。所以违法销毁病例这个行为在法律上基本就等于直接承认我心虚了，医院反驳的机会极其渺茫。 医院的举证责任会变得非常重。他几乎只有一条路可走，就是去证明那些被篡改或销毁的病历，和现在争议的这个医疗伤害一毛钱关系都没有。这也太难了。

比如一个心脏手术的纠纷，医院把心脏部分的病历给销毁了，然后上法庭说这部分病历和纠纷无关，这根本说不通。那万一不是故意的呢？如果病例是不小心弄丢的，比如医院档案室着火了，被水淹了，或者就是单纯的管理混乱，找不到了，这种情况法律怎么处理？ 这就是第二种情况，病例的意外遗失，这通常属于医院管理上的过失，而非主观故意。法律同样会推定医疗机构有过失，因为他毕竟给患者查明事实造成了无法挽回的障碍。但处理上会有不同，和故意销毁不同，这里的处理会稍微松动一些，给医院留了一点反驳的空间。

怎么反驳？医院用其他旁证，比如其他科室的记录，当时在场医护人员的证言等，来努力证明自己当时已经尽到了诊疗义务。同时也有观点认为，患者也需要初步证明丢的那部分病历确实和自己的损失结果有关联。

所以梳理下来，医疗过错判定不是一个简单的对或错就能回答的事实。法律是在一个弹性的医疗水平标准和一系列刚性的诊疗规范之间走钢丝，是在一个理想的全国统一标准和现实的地区巨大差异之间搞平衡，更是在保护处于信息劣势的患者和尊重医学实践的复杂性性与风险之间进行着艰难的权衡。