病历修改与篡改的法律界限

《医疗纠纷深度问答》系列

——聚焦司法实践中容易误解、又关键的法律问题。采用问答形式，更简便、直观分析医疗纠纷中可能面临的方方面面问题。

医疗纠纷深度问答·20.电子病历与纸质打印病历关系详解

医疗纠纷深度问答·19 手术录像究竟是不是“病历”？

1.法律是否允许医师修改病历？修改的依据是什么？

答：法律不仅允许，而且要求医师在发现错误时及时修正病历。

• 法律依据：
• 权利性质：

2.纸质病历和电子病历在修改程序上有哪些具体规范？

答：两种载体的病历在修改形式上均有严格的法定要求，核心原则是“保留原样、留存痕迹”。

• 纸质病历：
• 电子病历：
• 归档前：
• 归档后：

3.如何从法律层面区分“病历修改”与“病历篡改”？

答：两者在形式上都表现为对原有记录的变动，但本质截然不同，主要区别如下：

4.在司法实践中，如何判断一次改动是“修改”还是“篡改”？

答： 司法实践中判断的操作标准往往是“合理解释”，而非单纯拘泥于改动的形式。

• 认定篡改：
• 认定瑕疵：

5.医师在日常诊疗中修改病历有哪些实务注意事项？

答： 为了规避执业风险，可参考以下四点建议：

1. 首选准确：
2. 合规操作：
3. 必要性原则：
4. 强化证据链：

病历是医疗纠纷处理中的“证据之王”。《民法典》明确规定，一旦被认定为篡改病历，法律将推定医疗机构有过错。因此，医务人员应将“保留痕迹”视为自我保护的重要手段，确保每一处修改都经得起法律的推敲。

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