医疗纠纷案件的处理思路

当下，医疗纠纷案件的数量在我们民商事案件的占比中呈逐年增长趋势，该类案件周期长，所需证据材料复杂，同时对律师以及法官的专业水平要求高。想办好类案，要懂的不止是法律，还需具备一定的医学知识。
     医疗纠纷类型多种多样，常见的比如误诊，医务人员将肺癌误诊为肺炎，耽误最佳治疗时机导致病情恶化；比如漏诊，医生在检查过程中因疏忽遗漏了其他潜在疾病；再比如手术失误，骨折手术中没有进行清创就直接行内固定，切左肾却误切了右肾等；还有护理上的失误，护士输错液体或者药物外渗后没有及时处理，导致局部组织坏死。以上种种行为，都会导致患者在一定程度上遭受痛苦，从而引发医疗纠纷。
     对于该类案件的处理，法院一定是在《民法典》侵权责任编的大框架下，同时尊重医学的自身特点，合理分配医疗风险，充分权衡保护好医方与患方的相关权益。

第一：要明确归则原则的适用
    《民法典》第1218、1222、1223条分别确立了医疗损害责任以过错责任为主，兼有过错推定和无过错责任的归责体系。具体而言，对于一般医疗侵权来说，适用过错责任原则，即患者需要提供的证据为：①医方有诊疗行为 ②患方出现了损害后果 ③医方具有过错   ④医方侵权行为与患者损害后果具有因果关系。
     那么举一反三，过错推定原则就表现为法律推定医方具有过错，从而免除上述患者第③个举证责任，也可表述为医方需要反证自己没有过错，否则就要承担责任（该种情况一般表现于医方存在违反诊疗规范规定、隐匿或者拒绝提供病历资料、遗失伪造篡改或者违法销毁病历资料三种情形）。而无过错归责体系就更加简单暴力，简言之，医方无论有没有过错都需要承担责任，常见于医疗产品损害责任。

第二：对具体要件的审查
     在大致了解上述①②③④四个要件之后，我们就可以根据患方不同的情况，从而适用不同的归则体系对要件进行分别审查，准备不同的证据。说的再具体点，如果是适用过错情景，患方需要举证①②③④；如果是过错推定情景，患方需举证①②④，医方需自证不存在③；如果是无过错情景，患方亦需举证①②④，医方直接就承担责任了，也不再给你反证③的机会。

具体审查如下：
①审查医方是否有诊疗行为
     这个举证是最简单的，患方只需出具挂号单、缴费单、病历或者出院证明等就能证明医方具有诊疗行为

②审查患方出现了损害后果
     这个损害后果一般表现为人身损害和财产损害。例如患者出现死亡、伤残、身体功能丧失、额外花费的医疗费、护理费及误工费等。

③审查医疗机构或其医务人员是否存在医疗过错
     医务人员是否存在过错，这是个非常难界定的因素，一般来说是根据临床指南来认定，但指南毕竟是死的，而病人是活的，患者病情的紧急程度、患者个体差异、以及当地医疗水平这些因素应该通通考虑在内，不能仅仅以违反指南就认为存在过错。但总的来说，其核心不变，那就是：“医疗未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务”。具体情形有误诊、漏诊、检查化验不全面、手术措施不到位、用药不规范等等。在准备该方面证据时，可以多咨询一些专家意见，必要时申请专家辅助人出庭，而不是只准备僵化的书本证据。
     额外要注意的是，在侵害患者知情同意权责任纠纷中，认定医务人员过错的关键在于其是否违反告知义务。法院需具体审查医务人员是否告知了患者病情、医疗措施、医疗风险及替代医疗方案等核心内容。特别是在实施手术、特殊检查或特殊治疗时，医疗机构必须向患者或其近亲属详细说明医疗风险和替代方案，并取得其明确同意。

④审查诊疗行为与患者损害后果之间是否有因果关系。
     医疗纠纷案件采用相当因果关系说，是指医疗过错与损害之间的引起与被引起的关系，只要医疗行为过错有引起损害后果的可能性，同时实际上又发生损害后果的事实，即存在因果关系。
    即便如此，因果关系的认定也是非常非常复杂的，多因一果或者多因多果系普遍形态，单纯明确的一因一果关系非常罕见，我们需要综合考量的因素不仅包括医方因素与患方因素，还需考虑外部因素。这个时候，借助专业的医学鉴定几乎是唯一的取证手段，而该鉴定对因果关系的认定也成为侵权责任成立与否的关键证据，举证责任分配给患者方时，法官通常会主动提示原告申请实施专门的鉴定。但这个时候就会出现一个弊端，那就是法官因为医学专业知识的缺乏，从而只对鉴定结果做形式审查，医疗损害鉴定的因果关系结论多直接被法官采纳。从另一个意义上来说，是否在一定程度上意味着鉴定机构会间接干预司法？
     
第三：医方的免责事由（抗辩事由）
     出现医疗事故，医方一定要承担责任吗？答案是否定的。在刨除根据原因力规则（“原因力”指医疗过错行为介入患者既有疾病状态并促成损害后果的作用程度。当损害后果由医疗过错与患者自身疾病等多因素共同导致时，医疗机构仅需对其过错行为所对应的原因力比例承担赔偿责任，对患者自身疾病或其他独立因素造成的损害部分不承担责任。）进行责任划分之外，医方还可审查诊疗行为中是否存在特定的免责事由和法定的免责事由。
? ? ? 医疗机构免责事由包括：（1）患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。这个毋庸置疑，也就是家人乱插手的情况，你自己弄出来的事肯定自己负责，跟医院无关。（2）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。比如心肺复苏时，已经按压两个小时了，还是没救过来，那总不能赖到医方头上吧？（3）限于当时医疗水平难以诊疗的。例如癌症，现在就是没法治，救不活当然也应属于免责事由。（4）第三人过错或不可抗力等不可归责于医方的情形导致损害发生的，可以减轻或者免除医疗机构的责任。比如黑帮去医院杀人灭口，这个也是可以理解的吧。