1.首次病程需在患者入院8小时内且由经治医师完成。
2.主治医师首次查房在患者入院48小时内完成。
3.每周至少2次副高以上医师（最高级别医师），3次主治医师（中间级别医师）查房记录。上级医师查房内容尽量避免“上级医师同意诊断、治疗“等无实质内容的记录。
4.术前讨论手术医师必须参加，且审核签字，所有住院患者手术必须书写术前小结及术前讨论结论记录。
5.术后首次病程查房必须是手术医师查房，且审核签字，术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
6.有创操作记录在操作完成后即时完成。
7.会诊后必须将会诊记录中内容录入日常病程查房中。
8.异常和重要的辅助检查检验结果必须在日常病程中有分析，尤其对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查结果，及时进行记录和结果分析，查房时医嘱更改必须在日常病程中体现。
9.时间要求，术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。时间顺序为:（1）术前谈论记录创建时间；（2）术前讨论书写时间(并注明讨论时间)；（3）签署手术知情同意书的时间；（4）手术医嘱开具的时间。
10.非计划再入院，非计划再次手术，入院三天后未确诊的，疾病在明确疗效的周期内未达到预期疗效的，出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症患者必须有疑难病历讨论记录，且讨论结果必须记录在病历中。
11.四级手术开展前必须进行多学科讨论，且将讨论记录在疑难病例讨论记录本中。
12.手术后必须有连续三天主治以上的查房记录。
13.夜班患者突发病情变化和处理的医嘱必须在交接班记录中体现。
14.输血患者需创建单独输血病程即输血治疗情况，包含输血指征、输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效果评价等
15.危急值处置需单独创建病程，记录危急值报告时间报告人，危急值处理情况及效果等，必要时复查危急值项目。
16.首次病程记录病历特点不得完全复制粘贴入院记录内容。
17.患者入院超8小时的，需写首次病程记录。若患者入院后一直抢救超8小时的，在入院24小时内死亡的，可不写首次病程记录。
18.抢救记录书写时间及抢救时间，实施措施等时间应当书写详细并具体到分钟。因抢救未能及时书写书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
19.病程有向患者及近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方在病程下方签字确认。
20.病例中有授权委托书签字的人，签署知情同意书有效，无授权的人签署知情同意书无效。
