一、伤情简介
2023年 2月13日-2023年 3月4日某市人民医院住院病历入院情况:因“车祸伤及右肩部疼痛伴活动障碍3 小时”入院。患者于3小时前发生车祸，摔倒在地。右肩部疼痛，不敢活动，伴右肘部挫伤流血。查体，右肩部肿胀，肩关节周围压痛可及骨擦感，有反常活动，右肩关节活动受限，右肘部皮肤挫伤，软组织肿胀压痛，关节活动可，右上肢感觉肌力可。
辅助检查:右脑骨近端骨折，:右突及右肩盂骨折。
手术记录:行右脑骨近端骨折切开复位内固定术，植骨术。
出院诊断:1.右肱骨近端骨折2.右肩胛孟骨折3.右突骨折4.右肘部软组织伤。
出院情况:一般情况可，刀口已拆线，愈合良好，右肩部活动受限。
2024年10月2日-2024年10月8日某市人民医院出院小结摘要。主诉:患者因右肱骨近端骨折术后1年，欲取出内固定入院。辅助检查:DR片:右侧肱骨近端骨折，骨折线消失，原骨折断端对位对线可，可见内固定影。2024年10月3日行骨折内固定物取出术。
二、鉴定过程
1、鉴定程序:接受鉴定委托后，对送检材料进行了文证审查因为被鉴定人肱骨近端骨折钢板内固定术后，近肩关节内固定物存留体内，影响患关节的功能活动，从而影响鉴定结果，故中止鉴定。现内固定物已取出，且功能锻炼已达2月余，符合鉴定时机。于2024年12月2日恢复鉴定。在我所对被鉴定人xxx进行了法医学检验，经过认真分析、讨论，达成一致意见，制作本司法鉴定意见书。
2、检验方法:按照《法医临床检验规范》(SF/T0111-2021)、《法医临床影像学检验实施规范》(SF/T0112-2021)等技术规范，使用经质检校准的钢直尺、量角器对被鉴定人进行检验。
3、体格检查
被鉴定人xxx，男。自诉:右肩外伤，脑骨近端骨折手术后，局部疼痛，活动受限。检验所见:步入检查室，神志清，精神可，查体合作。头、颈、胸、腹、脊柱正常。右肩前内侧可见手术瘢痕16cm，愈合良好。右肩关节活动受限，活动度详见附件1。四肢肌力、肌张力及感觉、血运正常。
三、鉴定结论
根据现有鉴定材料、调查笔录、法医学检查及阅片所见分析如下:被鉴定人xxx因交通事故致伤，伤后住院治疗。查体:右肩部肿胀，肩关节周围压痛，可及骨擦感，有反常活动，右肩关节活动受限，右肘部皮肤挫伤，软组织肿胀压痛，关节活动可，右上肢感觉肌力可DR及CT示:右肱骨近端骨折;右突及右肩盂骨折。行手术右骨近端骨折切开复位内固定术，植骨术。以上情况说明被鉴定人右脑骨近端骨折;右喙突及右肩胛孟骨折损伤明确，与本次外伤存在直接因果关系。现伤后 15月余，骨折已愈合，内固定物已取出且功能锻炼2月余符合鉴定时机。被鉴定人xxx右肱骨近端骨折;右突及右肩胛盂骨折。行手术治疗及恢复，现检见右肩关节被动活动受限，经计算(计算过程详见附件1)，右肩关节活动功能丧失达36.32%(不足50%)，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11)条之规定，评定为十级伤残。
