一、病历：维权的基石，也是争议的焦点
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归以及进行检查、诊断、治疗、护理等各项诊疗活动过程的记录。在医疗纠纷处理中，无论是医患双方协商沟通、医学鉴定还是司法诉讼，病历都是最核心、最基础的证据材料。
在司法鉴定中，鉴定专家通过仔细研读和分析病历资料，结合医学知识、诊疗规范和临床实践经验，来推断医方的诊疗行为是否存在过错，以及医疗过错与患者损害后果之间是不是存在因果关系。
正因为病历如此重要且关键，所以当患者或亲属对医方的诊疗活动产生质疑时，很自然地会把注意力放到病历上。如果发现病历记载与自己的记忆、感受不一致，或者发现记录竟然还有涂改、添加或者前后矛盾之处，“病历造假”的疑虑就会油然而生，依靠病历进行鉴定难以求得公正处理的担心便如影随形。
这种疑虑和担心，我想大家是非常容易理解的。当亲人遭受病痛甚至失去生命，患者或亲属处于巨大的痛苦和压力之下，面对厚厚的、充满专业术语的病历，那种无力感和不信任感无疑会真实且强烈。
那么，作为患方该怎么办呢？
二、怀疑病历不真实？先理清两个关键点
说起病历不真实，大家往往联想到的是故意、恶意地篡改或者伪造。但在医疗法律实践中，情况往往会复杂得多。所以，我们需要冷静下来，要搞清楚两个重要的问题。
首先要明确的是，病历的问题究竟是工作疏漏造成的“瑕疵”，还是恶意规避责任的“篡改”和“伪造”？
病历不真实的主要表现形式，就是病历中出现了与诊疗事实不相符的情况。这种不相符的具体表现形式有很多。我们在工作中经常发现的病历问题常常是这样的：
血压值、用药剂量等诊疗数据记录错误
漏记某个诊疗环节
不同医生的记录描述存在差异
病历资料中有其他病人的信息
......
这些情况到底是繁重工作压力下的疏漏，还是试图规避责任的恶意修改呢？
如果这种不相符并不涉及到核心诊疗的事实，我们通常会认为属于病历书写不规范的问题，是“瑕疵”；但是如果记录错误、失实的部分涉及到核心诊疗的关键事实，甚至存在明显的修改用药剂量、增删诊断结论等情况，那么便是“篡改”或“伪造”。“篡改”与“伪造”的区别在于，篡改是在真实病历基础上违规修改关键内容，伪造则是通过虚构事实，制造虚假的诊疗记录。
简单说，“瑕疵”虽然不应该出现，但一般来说是在过失状态下所产生的，常常表现为一种消极的不作为，不存在掩盖过错的主观故意。“篡改”和“伪造”则是完全另外一种情形，主观上是故意为之，客观上有主动的、积极的作为，目的是为了掩盖原始的诊疗信息，以期逃避可能的法律责任。
其次我们要搞清楚的是，病历的问题只是我们的怀疑，还是确定性的事实？
在发生争议后，患方朋友的怀疑往往源于强烈的情绪以及对医学专业记录的不熟悉。
比如，家属记得医生当时说的是A，病历上写的却是B；或者感觉某个治疗措施的时间点与自己的记忆对不上。
这些“感觉”是很重要的，有可能是破解问题的关键。但是，这样的感觉需要有客观的证据或专业的分析来支撑，否则难以坐实医方的违法，而单纯的怀疑常常是非常无力的。
三、如果遇到问题病历，我们该怎么办
对于可疑的病历，法律在制度设计上为患方提供了多层保障和救济的途径。
第一，及时、规范地封存病历！
这是最最最重要的一步！
一旦对医疗过程或结果产生严重怀疑，应立即向医院提出封存、复制病历的要求。根据相关法律规定，医方应当在患者在场的情况下，对涉案的全部病历资料进行封存。封存前，医患双方均有权复印或复制将要封存的病历资料。
封存病历，在法律上相当于固定了原始证据，为后续查明案件事实奠定了基础。
第二，在鉴定前的程序中，充分质证！
基于医疗纠纷案件的特殊性，鉴定几乎是必经程序。病历是鉴定的基础性资料，因此在鉴定前务必要解决病历的真实性问题。
病历真实性问题是一个关键争议点，通常需要在法庭或其他第三方的主持下通过质证的形式进行确认。那么，具体如何质证呢？
质证，不是空口说“我怀疑造假”，而要指出具体问题。比如病历的某页有明显涂改痕迹且没有按规定注明修改人和修改时间；同一时间点的病程记录和护理记录存在无法解释的矛盾；手术记录过于简略甚至缺失；等等。
针对质证中提出的部分问题，法官可以通过对各方意见的审查，运用证据规则即可作出判断，进而作出排除非法病历的决定。但更多的时候，法官难以直接作出评判，因为这里涉及到很多非常专业的问题。
第三，必要时，申请病历真实性鉴定。
通过质证，如果法官仍然无法确定病历的真实性，那么启动对病历的真实性鉴定或是解决之法。
但是，我们要知道，病历的真实性鉴定会得出一个关于病历记录是否真实的确定性结论，然而它无法就某一个修改到底是“瑕疵”还是“篡改”或“伪造”信息作出明确的意见。
所以，除非有比较明确的证据高度指向医方存在篡改、伪造的情形，且这种情形对鉴定结果会产生显著的影响，否则不太建议患方轻易申请病历的真实性鉴定。
病历真实性鉴定是一把双刃剑。启动鉴定前一定要进行充分的评估，以确保鉴定结果有利于后续的诉讼。
第四，善于运用法律对“问题病历”进行处理！
根据法律规定，患方有证据证明医疗机构伪造或者篡改病历，人民法院可以直接推定医疗机构有过错！这就意味着，只要患方能证明医方有伪造或者篡改病历的行为，医方就要为此承担责任。这对于患方是一种极大的保护。
前文李某案中被告医院伪造术者签名的情形，被法院认定属于伪造病历且情节严重导致无法进行医疗过错鉴定，进而推定被告医院存在过错并应当向李某承担全部赔偿责任。
当然，现实中这种推定全责的情形还是比较少的。法院通常会根据举证责任分配规则，结合具体案情，判决医方承担相应的不利后果。
四、律师建议：理性应对，善用法律
?重视封存，固定证据：再次强调，当你高度怀疑医方存在违法行为或其他过错导致患者损害时，必须在第一时间要求依法封存病历！这是后续维权的基础。
?聚焦具体问题：质疑病历要具体化，不宜笼统地说不认可病历。要通过对于病历资料的全面审查，明确指出哪一页、哪一行存在什么问题，哪里的记录存在什么具体矛盾，等等。
?理解“瑕疵”与“篡改”“伪造”的区别：这两者的核心区别就在于是否出于“恶意”。对于“瑕疵”我们当然也不能全然忽视，有权利要求医方给予解释，但却也不适宜过度纠缠，否则可能会“捡了芝麻丢了西瓜”。而对于已经构成“篡改”或“伪造”的情形，我们要坚决要求依法处置，必要时还可以申请卫生健康行政机关的监督处理。总之，理性区分“瑕疵”与“篡改”“伪造”并做出相应的处理，有助于更为有效地维权。
?相信法律程序：法律赋予了患方诸多权利，也规定了医方篡改、伪造病历的严重后果。所以，我们要相信法律，在法律框架内运用好规则来保护自己。
?寻求专业帮助： 医疗纠纷所涉及到的问题复杂且专业，所以当你怀疑存在医疗过错问题时，及时咨询专业的医疗律师。专业律师能够帮你判断疑虑是否合理，指导你如何合法取证，并在后续鉴定、诉讼过程中准确地作出决策，运用好法律这个维权武器。
结 语
怀疑病历造假，是医疗维权中常见的痛点、难点。
病历真实性问题是一个复杂的法律问题，患方朋友在遭遇医疗纠纷时，一定要冷静、及时地固定证据，并在专业指导下精准质疑、善用法律赋予的推定过错等规则，依法维护自己的合法权益。
