伤残鉴定申请书
申请人：
性别：
出生：
住址：
身份证号：
联系电话：
被申请人：[被申请人姓名 / 单位名称]，地址：[详细地址]，统一社会信用代码：[代码]（若被申请人为个人，可不填统一社会信用代码，补充填写性别、民族、出生日期等信息）。
申请事项
请求委托有鉴定资质机构对申请人因 [具体受伤事故或原因] 所受伤害进行伤残等级鉴定。
对申请人的误工期限（包含首次治疗住院期间、出院后休息时间，若涉及二次手术，需明确二次手术住院及后续休息时间）进行鉴定。
鉴定护理人数及护理期限（分首次手术住院阶段、术后休息阶段，如有二次手术，同样明确二次手术住院及后续护理阶段）。
确定后续治疗费用。
事实与理由
[具体日期]，申请人于[事故发生地点]，因[详细事故经过，如在上班途中，驾驶电动车正常行驶至[具体路段] 时，被一辆闯红灯的轿车撞倒；或在工作场所，操作 [设备名称] 时，因设备突发故障致使受伤等]，遭受身体多处严重伤害。
受伤后，申请人即刻被送往 [医疗机构名称] 进行紧急救治。经医院诊断，伤情包括但不限于 [列举主要伤情，如左股骨骨折、颅脑损伤、多处软组织挫伤等]。住院期间，接受了 [具体治疗措施，如骨折切开复位内固定手术、头部血肿清除术等]，并配合药物治疗、康复训练等。于[出院日期] 出院，住院时长共计[X] 天。
出院后，申请人持续进行康复治疗，但目前仍存在诸多身体功能受限情况。例如，因腿部骨折，行走需借助拐杖，无法长时间站立或行走，上下楼梯困难；颅脑损伤导致记忆力减退、时常头晕，无法集中精力工作学习；受伤部位的软组织粘连，影响肢体正常活动范围等。此次受伤给申请人的日常生活自理、工作能力以及精神状态都带来了极大负面影响，严重降低了生活质量。
为明确伤残程度，准确核算各项赔偿费用，依法维护自身合法权益，特向贵机构提出伤残鉴定申请。恳请贵机构依据专业标准和程序，对上述申请事项进行全面、公正的鉴定。申请人将积极配合鉴定工作，按要求提供真实、完整的病历资料、检查报告及其他相关材料。
此致
[XXXX法院或鉴定机构名称]
申请人 (签名)：[申请人姓名]
[申请日期]
附件：相关病历、诊断证明等材料清单
[医院名称] 出具的完整病历本，涵盖 [入院日期 1]-[出院日期 1] 期间详细诊疗记录，包括每日病程记录、医嘱单等。
[医院名称] 开具的诊断证明书，编号为 [诊断证明编号 1]，开具日期为 [证明开具日期 1]，明确记载伤情诊断结果及建议。
[医院名称] 的各类检查报告，如X 光片[X 张]，报告编号分别为[编号1]、[编号2]…，拍摄日期为[报告日期1]、[报告日期2]…；CT 扫描片[X 张]，MRI 影像片[X 张] 等，均标注详细报告日期及检查部位。
康复治疗机构出具的康复评估报告，记录申请人出院后康复训练进程及身体恢复情况。
其他相关证明材料（如有，如事故现场照片、交警部门出具的事故责任认定书、证人证言等）。
