门 诊 病 例
我们常见的病历类型有门诊病历和住院病历。
我先简要介绍一下门诊病例。门诊病历有病历首页，病历记录。化验检验报告和医学影像报告等主要内容。门诊病历的病历记录中，主要记载初诊记录、复诊记录等。
我们今天着重讲住院病历
01住院病历——入院记录
在住院病历中，首先我们要注意的是入院记录。
入院记录通过记录医生的问诊，查体，辅助检查的资料。详细记录了患者入院之时病人的身体情况。在医疗纠纷实际处理的过程中，医院往往会以入院记录中的记载证明患者本身患有的就是复杂高危的疾病或有其他严重并发症，以减轻医疗纠纷中医院的责任。但事实上，现实中更常见的是医师出于疏忽，未询问患者既往病史，或询问了未记录在病案上。后在治疗过程中造成不可逆的损失。
如我办理的一个主动脉夹层也称主动脉内膜剥离症的案件。患者因腰痛入院检查，在办理了住院手续半小时后，患者突然昏厥，抢救无效死亡。因在医院诊治过程中未详细收集患者既往是否有高血压病的病史，也没有替患者检查血压情况，更没有进行必要的降压措施。而高血压又对涉及病症的轻重程度产生直接影响，这直接导致了患者死亡。因此在本案中，纵然患者所患疾病非常高危，但医院依然承担了主要责任。
因此入院记录在医疗纠纷处理过程中扮演着非常重要的角色。而入院记录主要是由问诊，查体，主诉，现病史，既往史，辅助检查和初步诊断等内容组成的。这里我们重点注意区分现病史和既往史。现病史指目前主诉的这个病的发病情况，主要特点，发展情况，症状，诊疗经过及结果。而既往史指的是患者本人之前的疾病史，传染病史，手术史，过敏史，疫苗史。简单总结就是现病史指现在仍处于发病状态需要治疗的疾病。而既往史反应的是患者本人的身体条件。那么这个时候需要分辨一个概念，与本次主诉症状无关的，但仍需治疗的其他疾病是既往史还是现病史？答案是现病史，因为该病仍在发病状态仍需治疗。事实上我们也经常能够看到病历里面记录，说某癌症患者在医师巡房过程中诉牙龈出血，诉牙疼，诉头痛等，这些症状与其主诉症状基本无关，但医院在记录的时候，仍然会将该类内容记入现病史。并且一般会根据症状给药。
02住院病历——病程记录
第二个我们要深入了解的内容是病程记录。
病程记录指的是入院之后的连续性记录。主要记载了自患者入院之后，医院为处理患者病情做了哪些工作。其中要注意的是首次主治医师的查房记录，应当在患者入院48小时内完成。同时也要注意会诊记录。有些病人病情比较复杂，医院会组织不同科室的医生会诊，会诊记录中会写明不同医生的会诊意见。如果患者在手术或者治疗过程中发生医疗纠纷。而对患者产生的损害的医学原因，之前在会诊意见中明确记录过。那么医院就可能需要承担因对患者病情及治疗方案认识不足，未充分考虑风险的过错责任。
如我处理过的臂丛神经损伤的一个案件。患者因为锁骨上长了个小肿块入院。医院拟定的治疗方案为行锁骨上肿块切除术。在住院会诊的时候，就有医师明确提出可能伤及臂丛神经。但在实际手术过程中，主刀医师依然因为切口太小，探查不清，分离过深，伤及臂丛神经，导致患者肘关节不能活动，上肢感觉消失。当我们为本案去和医院沟通的过程中，医院坚持认为臂丛神经损伤特别少见，不应该归咎于医院，主要应当是患者自身疾病的特殊性导致的这样的结果。那么这个时候我们就拿出他们的会诊记录，给他们看了他们自己记录的另一位医师在手术前的意见。医院也无话可说，最终承担了次要责任。
起到相同作用的还有术前讨论和术前小结的注意事项部分。
03住院病历——手术安全核查记录
除了上述两点，还有一点较为关键。即手术安全核查记录。
这个部分医院在里面会充分填写术前准备工作如何。如果发生患者手术过程中病情急转直下，达到病危状态，需要紧急抢救的过程中，某个关键急救药品或以其设备迟迟不能使用，或记录中明显体现出滞后使用的状态。那么可以怀疑医院术前准备工作没有完成。此时就要与手术安全核查记录进行比对。
如我承办的一起造影剂过敏导致患者死亡的案件。患者保守治疗癌症，医院为使化疗药能够直达病灶，采用动脉造影加灌注化疗的手术方案。但在造影过程中，患者突发造影剂过敏，立即病危。在这种千钧一发的时候，医院通行做法是立即注射肾上腺素。但在本案中，医院迟迟没有使用肾上腺素。而过了近十分钟，患者呼吸心跳双归零之后才使用了肾上腺素。那么我们充分怀疑，术前准备没有准备肾上腺素。患者病危后才去取。医院可能因抢救过程中的该等过错承担次要或轻微责任。
04住院病历——同意书
关于各类同意书。病历中有一类非常重要的组成文件，即同意书。常见的有手术同意书，麻醉同意书，输血治疗知情同意书，特殊检查或特殊治疗同意书等。这些同意书只为确保一件事儿，就是保证患者在医院享有关于自己病情的知情权和选择权。如果该类同意书不能够达到该的目的，那么则认为医院的知情同意义务没有完成。
关于住院病历的其他部分，比如病危通知书，医嘱，病程记录的其他部分。重要性相对而言没有今天涉及的内容重要。碍于篇幅，后面有机会再跟大家深入分享。
