原告（案外人）：XXX,男/女，XXXX年XX月XX日出生，X族,（写明工作单位和职务或者职业），住……联系方式：……

法定代理人/指定代理人：XXX,……

委托诉讼代理人：XXX,

被告（申请执行人）：XXX,……

被告/第三人（被执行人）:XXX,

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

诉讼请求:

1.不得执行……（写明执行标的）；

2.（请求确认权利的，写明）；

事实和理由：

XXXX年XX月XX日，XXXX人民法院（XXXX ） 号对 ……（写明当事人和案由）一案作出民事判决/民事裁定/民事调解书：…… （写明判决结果）。

XXX X年X X月XX日，X X X对执行标的提出书面异议。XXXX 人民法院于X X X X年XX月X X日作出（XXXX ）执异号行

异议裁定：驳回XXX的异议。

……（写明事实和理由）。

证据和证据来源，证人姓名和住所：

此致

Xxxx人民法院

附本起诉状副本X份

起诉人（签名或盖章）

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