癫痫不属于重大疾病？这是医疗险理赔纠纷中常见的争议焦点。保险公司往往依据合同中对重大疾病的特定定义，以被保险人所患疾病未达到约定严重程度为由拒绝赔付。然而，当被保险人因癫痫持续状态住院抢救，医疗费用高昂，保险合同约定的理赔条件是否应当被机械适用，成为许多家庭面临的现实困境。
根据保险法及相关司法解释，对合同条款的理解应当结合缔约目的、通常理解及诚实信用原则进行。本案中，黑龙江哈尔滨市的王某某因癫痫持续状态住院治疗，保险公司以“未达到合同约定的严重癫痫标准”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过医学专家论证、条款不利解释原则及近因分析，最终助力王某某获赔32万元保险金。
王某某，男，48岁，黑龙江省哈尔滨市某企业职工。2021年，王某某所在单位为其投保了某保险公司团体医疗险，保额50万元，保险期间一年，后续多年连续投保。2025年3月，王某某在家中突发意识丧失、四肢抽搐，被紧急送往哈尔滨市某医院抢救，诊断为“癫痫持续状态、脑水肿”，住院治疗28天，医疗费用共计38万余元。出院后，王某某向保险公司申请理赔。
保险公司审核后出具《拒赔通知书》，理由是：王某某所患癫痫未达到保险合同约定的“严重癫痫”标准——合同条款约定，严重癫痫须满足“经专科医生确诊，且连续抗癫痫药物治疗6个月以上仍无法控制发作，并导致日常生活能力严重受限”。保险公司认为王某某初次发病，治疗时间不足6个月，不符合理赔条件，故拒绝赔付。
王某某感到十分委屈：自己明明因癫痫持续状态差点丢了性命，住院花费近40万元，保险公司却以“治疗时间不够”为由拒赔。他一度以为只能自认倒霉，后经朋友提醒，了解到泽良律师事务所专攻保险拒赔案件，便抱着试一试的心态联系了泽良保险拒赔律师。
本案的核心法律争议在于：保险合同对“严重癫痫”的定义是否合理？被保险人因癫痫持续状态住院，是否必须满足“连续治疗6个月”的条件才能获得理赔？
泽良保险拒赔律师接受委托后，迅速梳理案情，发现关键突破点有三：第一，保险合同将“严重癫痫”限定为“连续治疗6个月以上仍无法控制”，但王某某所患“癫痫持续状态”属于癫痫中最危重的类型，其急性发作期的致死率、致残率极高，保险公司以治疗时间不足为由拒赔，实质上排除了被保险人获得及时救治的经济保障，违背了医疗险的缔约目的；第二，根据《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，本案中“严重癫痫”的定义存在多种医学理解，不应机械适用；第三，王某某的住院病历、诊断证明、用药记录等均显示其病情危重，且医疗费用真实发生，保险公司未能举证证明王某某的病情不属于保险责任范围。
在证据策略上，泽良律师指导王某某收集了完整的住院病历、诊断证明、费用清单、医保结算单等材料，并委托医学专家出具专业意见，论证癫痫持续状态的危重程度及治疗必要性。同时，律师调取了保险合同的完整条款及投保时的健康告知文件，确认王某某投保时不存在未如实告知情形。
诉讼预判方面，泽良律师分析保险公司可能以“合同明确约定”为由坚持拒赔，并可能主张王某某的病情未达到合同约定的严重程度。为此，律师提前准备了类案检索报告，梳理了全国范围内类似案件的裁判观点，并申请医学专家出庭说明癫痫持续状态的临床危重性。
最终，泽良律师代理王某某向哈尔滨市某区人民法院提起诉讼，主张保险公司应当按合同约定支付保险金。庭审中，保险公司坚持其拒赔理由，认为王某某未满足“连续治疗6个月”的条件。泽良律师则指出：保险合同对“严重癫痫”的定义属于格式条款，保险公司在投保时未对该条款进行充分提示和明确说明；且王某某所患癫痫持续状态属于急危重症，若机械适用“6个月”标准，将导致被保险人在最需要保障时反而无法获得理赔，明显违背保险合同的保障目的。
法院经审理认为，王某某因癫痫持续状态住院治疗，病情危重，医疗费用真实发生，保险公司以“未达到合同约定的严重癫痫标准”为由拒赔，依据不足。根据《保险法》第三十条及《民法典》第四百九十八条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。最终，法院判决保险公司向王某某支付保险金32万元。
“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。”王某某在收到理赔款后感慨道，“这笔钱不仅解决了我的医疗费压力，也让我重新相信了保险的意义。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等，覆盖拒赔类型包括意外险猝死、未尸检、自杀、高空作业、醉酒、职业类别不符等；重疾险/医疗险带病投保、等待期出险、健康告知争议、既往症等；车险无证驾驶、醉酒、逃逸、改装车辆、私车营运等；财产险火灾、台风、暴雨、临时建筑、定损差异等；雇主责任险猝死、未工伤认定、高空作业等。
