在雇主责任险的理赔纠纷中，保险公司常以“被保险人未遵守安全操作规范”为由拒赔，如“高空作业未系安全带”“未取得特种作业证”等。这类抗辩能否成立，直接关系到受伤员工能否获得赔偿。本案中，厦门某建筑企业员工工作时意外坠落致残，保险公司以“未系安全带”为由拒赔。泽良保险拒赔律师介入后，成功突破免责条款限制，助力获赔七十三万余元。
案情还原：
2023年6月，厦门某建筑公司（以下简称“某公司”）为包括李某在内的员工投保了雇主责任险，保险责任包括意外伤害、伤残等。同年9月，李某在项目工地进行外墙粉刷作业时，因脚手架滑动不慎坠落，导致腰椎爆裂性骨折，经鉴定构成八级伤残。事故发生后，某公司立即将李某送医治疗，并支付了部分医疗费用。随后，某公司向保险公司申请理赔，但保险公司以“李某未按规定系安全带，属于免责情形”为由，出具了拒赔通知书。
争议焦点：
保险公司主张：根据保险条款约定，被保险人因未遵守安全操作规范导致的事故，保险公司不承担赔偿责任。李某未系安全带，属于重大过失，故拒赔。
李某及其家属感到无助与不公，他们认为自己只是普通工人，公司从未组织过安全带使用培训，现场也缺乏安全防护设施。面对高额医疗费用和后续康复费用，李某几近绝望。经朋友介绍，李某联系了泽良律师事务所。
本案的核心争议在于：保险公司能否以“未系安全带”为由免除赔偿责任？
法律分析与策略：
泽良保险拒赔律师团队受理此案后，迅速梳理案件脉络，发现以下关键突破点：
1. 免责条款未尽提示说明义务。保险条款中关于“未系安全带”的免责规定，属于格式条款。根据《保险法》第十七条，保险公司对该条款负有提示和明确说明义务。但本案中，投保人某公司并未收到任何关于免责条款的书面说明，保险公司也未在投保时进行特别提示，故该条款不产生效力。
2. 事故原因与免责事由关联性不足。事故发生时，李某虽未系安全带，但事故直接原因是脚手架滑动，属于意外事件，而非李某故意或重大过失行为。保险公司未能证明未系安全带与事故发生的直接因果关系。
3. 雇主责任险的保障目的。雇主责任险旨在分散雇主的用工风险，保障员工权益。若保险公司轻易以员工操作不当为由拒赔，将违背该险种的设立初衷。
证据策略上，泽良律师指导某公司收集并固定了以下证据：
- 保险单及投保文件，证明保险合同成立；
- 事故现场照片、监控录像，证明事故原因；
- 李某的医疗记录、伤残鉴定报告，确定损失金额；
- 某公司对员工的安全培训记录，证明公司未提供有效安全指导。
诉讼预判：
泽良律师预判保险公司可能坚持免责条款抗辩，并可能提出李某自身存在过错。为此，律师团队提前准备了相关判例和法条，并针对“提示说明义务”进行了充分论证。
最终法律行动：
在协商无果后，泽良律师代理某公司向厦门市思明区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金。
办案结果：
庭审中，保险公司坚持认为李某未系安全带属于免责情形。泽良律师则指出，保险公司未履行提示说明义务，且事故原因并非李某故意行为。法院经审理，采纳了泽良律师的观点，认定保险公司的免责条款不生效，判决保险公司支付李某保险金七十三万余元。
判决生效后，保险公司已履行赔付义务。李某感慨道：“如果不是遇到泽良律师，我真的不知道还能怎么办，感谢他们为我讨回了公道。”
泽良律师事务所提醒广大劳动者和用人单位，在投保雇主责任险时，应仔细阅读条款，并要求保险公司对免责条款进行明确说明。若遭遇拒赔，切勿轻易放弃，及时寻求专业律师帮助，维护自身合法权益。
