永安的小陈，26岁，在一家物流园做快递分拣员。半年前他通过手机APP投保了一份百万医疗险，保额200万元。2025年11月，小陈下班骑电动车回家途中不慎摔倒，导致胫腓骨粉碎性骨折。事发地点距最近的公立医院超过20公里，路人拨打120后，急救车将他送往距离事发地仅3公里的当地一家民营骨科医院进行急诊手术。
小陈住院16天，手术及住院费用累计8万余元。出院后他向保险公司申请理赔，一周后收到拒赔通知——“经核实，您本次就诊的医院不属于我司认可的公立二级及以上医院，不符合合同约定的医院范围，我司不予赔付。”小陈怎么也想不通：摔得骨头都露出来了，120急救车送他去最近的医院，难道还要在救护车上忍着剧痛挑一家保险公司“认可”的医院吗？他找到泽良保险拒赔律师时拄着拐杖，语气委屈：“我人都快疼晕了，哪还顾得上看医院是不是公立私立？”
锁定紧急情况例外规则，穿透格式条款刚性约束
泽良保险拒赔律师接案后明确告知：第一，依据《保险法》第三十条，对“认可的医院”这一条款存在两种以上解释时，应作有利于被保险人的解释；第二，依据紧急情况例外规则，在突发事故危及生命或健康、就近就医具有紧迫必要性时，被保险人到非公立医院就诊的费用仍属于合理医疗费用；第三，事发地距最近公立医院超20公里，急救车按就近原则送医具有医学合理性，保险公司以医院性质排除赔付缺乏合理性。律师指导小陈收集了完整证据链：120急救出车记录（记载事发地点及送医决策依据）、急诊手术记录及住院病历、医院执业许可证（证明该民营医院具有手术资质）、事发地距最近公立医院的距离地图及导航截图、保险公司拒赔通知书、保险合同中关于医院范围的条款原文。
法庭交锋与证据链闭环
2026年1月，泽良律师代理小陈向当地法院提起诉讼。庭审中保险公司主张：保险合同明确约定就诊医院须为公立二级及以上，被保险人自行选择私立医院，费用不予赔付。泽良律师在代理意见中指出：事发地为城乡结合区域，距最近公立医院超20公里，在开放性骨折急需急诊手术的情况下舍近求远不具有现实可能性；120急救系统按就近原则调度符合急救规范；格式条款在紧急情况下不应不合理限制被保险人获得及时救治的权利。完整证据链证明了急救紧迫性、就近就医的医学必要性及120调度程序的合规性。法院经审理认为，在紧急情况下，被保险人以就近原则接受急诊治疗属于合理行为，保险公司以医院性质排除赔付缺乏合理依据。
判决结果：紧急情况就近就医费用应予赔付，投保人获赔8万元
2026年3月，当地法院一审判决保险公司赔付小陈手术及住院费用8万元。拄着拐杖走出法庭的小陈回头对泽良律师说：“8万块对于我来说是大半年的收入，保险公司说一句‘私立不赔’就想不赔，是你们帮我把道理讲清楚了。”
