广西的林姐，51岁，在桂林开民宿。两年前她通过线上平台投保了一份百万医疗险，年缴保费一千五百元，保额200万元。
2025年7月，林姐在例行体检中发现左乳有肿块，进一步做钼靶和穿刺活检确诊为HER2阳性乳腺癌II期。医生制定了新辅助化疗联合靶向药帕妥珠单抗的治疗方案，计划先行化疗和靶向治疗缩小肿瘤后再行手术。帕妥珠单抗需凭处方到院外DTP药房购买，一个疗程费用约13万元，两个疗程共计26万。
林姐向保险公司申请理赔后，收到拒赔通知："院外药房购买的帕妥珠单抗不属于合同约定的保险责任范围，我司不予赔付。"26万元的靶向药费，全自费。林姐本身就是做服务业的，深知周转的艰辛，面对26万的账单，她第一次感受到了什么叫无助。
保险公司：院外购药不在合同保障范围，条款明文约定
林姐在民宿前台翻来覆去地看保单电子版，把"院外购药不属于保险责任范围"那行字反复看了几十遍。她打电话问保险公司客服："医院没有这个药，我拿着医生的处方去买，为什么不算？"客服的回答礼貌但冰冷："女士，合同条款写得很清楚，院外购药就是不在保障范围内。您当初投保时确认过的。"
林姐把这事发了朋友圈，一个老客户在评论区推荐了泽良保险拒赔律师。"我当时只是想找个人问问这个事到底有没有办法，没想到后来真的追回来了。"林姐事后回忆说。她带着处方、发票和拒赔通知联系了泽良律师，问的第一句话是："院外购药不赔，这条款是不是铁定没戏？"
监管规章 + 合理期待 + 格式条款公平性审查
泽良保险拒赔律师接案后，告诉林姐："院外购药不赔"的格式条款不是铁板一块。本案有三个突破点：第一，依据原保监会《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司应支付被保险人"合理且必须"的医疗费用——帕妥珠单抗是HER2阳性乳腺癌的标准靶向药物，属于NCCN指南和CSCO指南一致推荐的治疗方案，完全符合合理且必须的标准；第二，院外购药是医院药房缺货导致的被迫选择，非投保人主观偏好，不能以此为由剥夺被保险人获得合理医疗的权利；第三，依据《保险法》第十九条，不合理免除或减轻保险人责任的格式条款无效——将"院外购药"一刀切免责，实质上限制了对必要医疗费用的保障。
律师指导林姐收集了关键证据：主治医生处方和用药必要性的医学说明、医院药房缺货证明、DTP药房购药发票和药品追溯码、NCCN和CSCO诊疗指南中帕妥珠单抗的推荐内容、保险公司理赔决定通知书、《健康保险管理办法》第二十二条全文、投保流程录屏（显示院外购药免责条款无独立提示）。
法庭交锋与证据链闭环
2025年12月，泽良律师代理林姐向当地法院提起诉讼，要求保险公司赔付医疗费用26万元。
庭审中保险公司坚持：院外购药免责条款属于合同明确约定，不违反法律强制性规定；投保人在投保时已确认同意，合同依法有效；院外购药由于无法监督药品来源和价格，具有道德风险，保险公司设置该免责具有合理性。
律师在代理意见中逐条回应：第一，《健康保险管理办法》第二十二条是监管规章层面对保险公司给付义务的强制性要求，格式条款不得与之抵触——"合理且必须"的医疗费用，不因购药地点而改变其性质；第二，案涉院外购药系凭医生处方在正规DTP药房调配，药品来源和价格均有完整追溯记录，不存在道德风险；第三，该免责条款在线上投保中未受到充分提示，且实质不合理地限制了被保险人获得合理医疗的权利，依据《保险法》第十九条应属无效。完整证据链证明了处方的必要性、院外购药的被迫性和药品使用的规范性。
法院经审理认为：帕妥珠单抗属于被保险人乳腺癌治疗的合理且必须费用，院外购药系因医院缺药的客观原因所致，保险公司以格式条款排除赔付，实质上免除了自身依法应承担的责任。2026年2月，法院一审判决保险公司赔付林姐医疗费用26万元。
判决结果：院外购药免责条款未充分提示，格式条款被认定无效
判决下来的时候，林姐正在民宿接待一批广东来的客人。她接完电话，给客人多送了一份水果盘。"26万，够我民宿干大半年的。"林姐对泽良律师说，"以前以为签了合同就只能认，现在知道了，合同里也有些条款是经不起法律推敲的。"
本案与广东肝癌案用的是同一条法律逻辑——《健康保险管理办法》第二十二条的效力优先于格式条款——但案件事实完全不同：不同的疾病、不同的药物、不同的投保渠道、不同的证据链。这说明，同一法律逻辑在全国不同地区、不同类型的案件中都得到了法院的认可。泽良保险拒赔律师团队善于运用人身保险的基本法理，为客户击破各类拒赔理由。
