湖北的小吴，9岁，在宜昌上小学三年级。母亲李女士三年前为儿子投保了一份百万医疗险，年缴保费六百元，保额200万元。投保时健康告知一切正常，保险公司正常承保。
2025年3月，小吴在学校体育课上跑步时突然嘴唇发紫、蹲下后站不起来，老师紧急送医。经心脏彩超检查，发现小吴患有房间隔缺损，缺损直径约18毫米，此前从未被检出过。医生建议尽快行介入封堵术，否则长期可能导致肺动脉高压和心功能损害。手术及住院费用共计约12万元。
李女士向保险公司申请理赔后，保险公司调查发现小吴的超声报告中标注"先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型）"，随即出具拒赔通知："经我司审核，被保险人本次出险属于先天性疾病的诊疗费用，该疾病在投保前已存在，依据合同免责条款第X条'先天性疾病和遗传性疾病不在保险责任范围内'，我司决定不予赔付。"12万元的医疗费，由这个单亲妈妈独自承担。
保险公司：房间隔缺损属于先天性疾病，合同明确免责
李女士拿着拒赔通知书，蹲在医院走廊里哭了很久。她一个人带孩子，每月工资五千块，12万的手术费对她来说是天文数字。她怎么也想不通——小吴从小到大活蹦乱跳，从来没有心脏不舒服，怎么就突然成了"先天性心脏病"？
她找到保险公司理论，理赔员拿出合同条款指给她看："李女士，先天性疾病免责在医疗险里是标准条款，所有公司都一样。您投保时也确认过的。"李女士不甘心："孩子出生时医院没说过心脏有问题，三岁、六岁体检也都正常，我投保的时候根本不知道他心脏有问题。我要是知道，我早就带他去治了。"她通过朋友介绍找到了泽良保险拒赔律师。
免责条款提示说明义务：未说明的免责条款不产生效力
泽良保险拒赔律师接案后，从两个层面展开突破：第一，依据《保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当以足以引起投保人注意的方式作出明确说明，未明确说明的该条款不产生效力——案涉先天性疾病免责条款在投保流程中是否得到了充分、明确的提示说明，是本案的首要争议；第二，房间隔缺损虽在医学分类上属于先天性心脏病，但投保人对此毫不知情，投保时该疾病并未被诊断、未被发现，投保人不存在逆选择可能。
律师指导李女士收集了关键证据：投保流程录屏（证明先天性疾病免责条款在线上投保中仅在"投保须知"中笼统提及，无弹窗提示、无单独确认环节）、小吴历年的体检记录（均未发现心脏异常）、2025年心脏彩超报告和住院病历、医生关于房间隔缺损此前未被检出的医学说明、保险理赔决定通知书、合同免责条款原文。
律师向李女士解释："法律不是说你签了字就什么都认，而是保险公司要在你签字之前把重要的免责内容讲清楚。如果免责条款藏在一大堆字中间，没有单独提醒你，那这个条款对你是无效的。"
法庭交锋与证据链闭环
2025年11月，泽良律师代理小吴（法定代理人李女士）向当地法院提起诉讼，要求保险公司赔付医疗费用12万元。
庭审中保险公司坚持：先天性疾病免责是医疗险标准条款，广泛应用于行业实践中；投保人在投保时已勾选"已阅读并同意"，视为确认。
律师在代理意见中指出：第一，依据《保险法》第十七条，仅仅在投保须知中笼统提及免责条款，未以加粗、加色或弹窗等足以引起注意的方式单独提示，不构成"明确说明"，该免责条款不产生法律效力；第二，该疾病在投保前未被诊断、未被投保人知晓，投保人不存在逆选择或不如实告知的任何主观恶意；第三，依据《保险法》第三十条不利解释原则，对"先天性疾病"的界定是否涵盖投保后才被首次发现的先天性结构异常，应作有利于被保险人的解释。
法院经审理认为：保险公司在线上投保流程中未就先天性疾病免责条款向投保人作出充分、明确的提示说明，该免责条款对投保人不产生效力。2026年2月，法院一审判决保险公司赔付小吴医疗费用12万元。
判决结果：孕期未检出、生后未发病，先天性疾病免责条款因未明确说明而无效
判决下来后，李女士在朋友圈发了一张儿子术后的照片，小吴恢复得很好，嘴唇红润、又能在操场上跑了。"12万，对一个单亲妈妈来说，是好几年的工资。"李女士对泽良律师说，"现在我知道了，保险条款不是每个字都管用，只有保险公司讲清楚了的那部分才管用。"
本案的启发在于：免责条款要想生效，保险公司必须完成"提示+说明"双重动作。消费者签了字不等于认可了藏在里面的所有免责条款。泽良保险拒赔律师团队善于运用人身保险的基本法理，为客户击破各类拒赔理由。
