浙江的王姐，42岁，在温州做服装批发。两年前她投保了一份百万医疗险，年缴保费一千二百元，保额200万元。
2025年初，王姐因反复腹痛、腹泻、体重下降就医，经肠镜和病理检查确诊为克罗恩病。主治医生评估病情后，建议使用生物制剂英夫利西单抗控制肠道炎症、延缓疾病进展。英夫利西单抗当时已获批的适应症包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，但克罗恩病的适应症尚在临床试验阶段，属于超说明书用药。医生告知了风险，王姐签字同意后开始治疗，两个疗程费用约18万元。
王姐向保险公司申请理赔，很快收到了拒赔通知书——"您使用的英夫利西单抗用于克罗恩病治疗，超出了国家药监部门批准的适应症范围，不属于合同约定的保险责任范围。"18万的生物制剂费用，保险公司一分不赔。
保险公司：适应症不符，超说明书用药不赔
王姐拿着拒赔通知书，心里五味杂陈。克罗恩病是终身性疾病，生物制剂是目前控制病情最有效的手段之一，可18万不是小数目——更何况这还只是开始，后续需要长期维持治疗。
保险公司理赔员在电话里说："王女士，国家对药品使用有严格规定，超适应症用药不在医保和商业保险的赔付范围。您用的这个药，说明书上确实没写克罗恩病，这个我们没办法。"王姐的丈夫在公司做管理，平时对合同条款比较敏感，他说："医生给了方案，也说了是超适应症，我们知情同意。可这毕竟是为了治病，不是乱用药，凭什么保险公司就一刀切？"夫妻俩辗转找到了泽良保险拒赔律师。
临床指南优先于说明书："合理且必须"的实质审查
泽良保险拒赔律师接案后，从两个层面切入：第一，依据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司应当支付被保险人"合理且必须"的医疗费用，判断标准不应机械等同于药品说明书上的适应症列表，而应综合临床指南、专家共识和主治医生的专业判断；第二，英夫利西单抗用于克罗恩病治疗被中华医学会消化病学分会《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》明确推荐，属于行业内公认的规范治疗手段。
律师指导王姐收集了关键证据：主治医生出具的病情说明和用药必要性的医学意见、中华医学会消化病学分会的IBD诊治共识意见（显示英夫利西单抗治疗克罗恩病为推荐方案）、用药知情同意书、药品说明书（显示药理作用机制覆盖肠道炎症通路）、医院药房购药发票和用药记录、保险公司理赔决定通知书。
法庭交锋与证据链闭环
2025年10月，泽良律师代理王姐向当地法院提起诉讼，要求保险公司赔付医疗费用18万元。
庭审中保险公司坚持：药品使用应以国家药监部门批准的适应症为准，超适应症用药属于试验性治疗，不属于保险责任范围，公司拒赔有合同依据。
律师在代理意见中指出：第一，依据《健康保险管理办法》第二十二条，医疗费用的"合理性"应从医学专业标准判断，而非机械对照药品说明书——中华医学会的诊治共识意见明确推荐英夫利西单抗用于克罗恩病，该用药方案在消化内科领域已属于常规治疗而非试验性治疗；第二，依据《保险法》第三十条，对格式条款存在两种以上解释的，应作有利于被保险人的解释——"适应症"是否仅限于说明书，还是涵盖临床指南推荐，应采信对被保险人有利的解释。
法院经审理认为：案涉生物制剂的用药方案具有充分的临床指南依据，属于被保险人疾病治疗的合理且必须费用，保险公司以超说明书适应症为由拒赔，实质上限制了对被保险人合理医疗费用的保障。2025年12月，法院一审判决保险公司赔付王姐医疗费用18万元。
判决结果：临床共识优于说明书，保险公司全额承担生物制剂费用
拿到判决书那天，王姐第一时间发微信给主治医生："您给的方案，法院认了。"她对泽良律师说："18万对我们做小生意的来说是一笔巨款，但更重要的是，后续治疗费用有了着落。"
本案的关键在于：律师将"适应症"的判断标准从"药品说明书"拓展至"临床指南和专家共识"，让保险公司的格式条款解释不再具有垄断地位。泽良保险拒赔律师团队善于运用人身保险的基本法理，为客户击破各类拒赔理由。
