湖北的小吴，28岁，在一家互联网公司做程序员。一年前，他投保了一份百万医疗险，年缴保费六百元，保额200万元。2025年8月，小吴因反复心悸、活动后气促到当地三甲医院就诊，心脏彩超检查发现房间隔缺损（继发孔型，约18mm），属于先天性心脏病。心内科医生建议行经皮房间隔缺损封堵术，手术顺利，住院8天，总费用12万元。小吴出院后向保险公司申请理赔，两周后收到拒赔通知——“经审核，被保险人本次住院治疗的是先天性房间隔缺损，根据合同第七条免责条款，先天性疾病不属于保险责任范围，我司不予赔付。”12万的住院手术费用，全部由小吴自掏腰包。
保险公司：以“先天性房间隔缺损属于免责条款约定的先天性疾病”为由拒赔
术后胸口还贴着敷料的小吴，坐在出租屋的电脑前，看着拒赔通知书上“先天性疾病”四个字发愣。他从小到大从不知道自己有先天性心脏病——小学中学大学的每一次体检、入职体检、甚至去年投保前自己做的体检，从来没查出过心脏有问题。“28年了，我自己都不知道我有先天性心脏病，为什么一查出来保险公司就说‘这不赔’？”他给保险公司客服打电话，对方回复：“吴先生，合同条款写得很清楚，先天性疾病属于免责范围，跟您什么时候发现的没关系，只要是先天性的就不赔。”小吴找到泽良保险拒赔律师时，把心脏彩超报告和拒赔通知放在桌上：“我花钱买保险就是为了防万一，现在万一来了，他们说不赔就不赔。这个病是我妈怀我的时候就有的，我根本不知道，也没法控制，这对我公平吗？”
穿透先天性疾病免责条款：免责条款未提示说明则不产生效力
泽良保险拒赔律师接案后，从三个维度切入分析：第一，依据《保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时向投保人作出足以引起注意的提示并明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力——小吴投保时在互联网平台操作，整个投保流程中是否对“先天性疾病免责”这一关键条款进行过单独的、显著的提示和说明，是本案的第一个突破口；第二，依据《保险法》第三十条，格式条款存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释——“先天性疾病”的外延极广，是否包括投保人和被保险人在投保时不已知的、无症状的先天异常，存在合理争议；第三，依据合理期待原则，投保人购买医疗险时，合理期待的是“生病了就能赔”，而非“只赔投保后得的病”——以一个投保时完全不知晓的先天性异常作为免责理由，实质上是将信息不对称的风险全部转移给了被保险人。律师指导小吴收集了完整证据：保单条款及投保全流程截图（重点截取“先天性疾病免责”条款在投保流程中的呈现方式）、历年体检报告（均未发现心脏异常）、心脏彩超及住院手术记录、保险公司理赔决定通知书、互联网投保平台健康告知页面的完整录屏。
法庭交锋与证据链闭环
2025年11月，泽良律师代理小吴向当地法院提起诉讼，要求保险公司赔付医疗费用12万元。庭审中保险公司坚持：合同条款已明确约定先天性疾病属于免责范围，房间隔缺损的先天性在医学上无争议，投保人在投保时已点击“已阅读并同意”，合同依法有效。泽良律师在代理意见中指出：第一，依据《保险法》第十七条，先天性疾病免责条款属于典型的免责条款，保险公司在互联网投保流程中将其隐藏在冗长的合同文本中，未以加粗、单独弹窗等足以引起注意的方式进行提示和说明，该条款不产生效力；第二，依据《保险法》第三十条，“先天性疾病”是否包括“投保时被保险人不已知的、无症状的先天性异常”存在两种合理解释，应采有利于被保险人的解释；第三，被保险人投保时对自己的先天性心脏异常毫不知情，其投保行为完全出于善意，不存在任何道德风险。当地法院经审理认为，先天性疾病免责条款属于免除保险人责任的条款，保险公司未就该条款履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力。
判决结果：免责条款未提示说明不生效，保险公司全额赔付12万元
2026年2月，当地法院一审判决保险公司赔付小吴医疗费用12万元。封堵器在心房里稳稳当当的小吴，拿到判决书那天发了一条朋友圈：“原来合同里写的免责条款，只要保险公司没跟你讲清楚，照样可以不生效。谢谢泽良律师。”本案的关键在于：律师将焦点从“是不是先天性疾病”的医学事实问题，转移到“免责条款有没有被依法告知”的程序性问题上。泽良保险拒赔律师团队善于运用人身保险的基本法理，为客户击破各类拒赔理由。如果您正面临保险拒赔困境，不妨让专业的人替您看看——那些藏在合同角落里的小字免责条款，未必每个都能拿来拒赔。
