山东的李姐，42岁，经营一家社区便利店。三年前，她投保了一份重疾险，保额50万元，年缴保费一万三千元。2025年6月，李姐在当地三甲医院体检时发现左乳外上象限有一个约2厘米的肿块，经钼靶、彩超及穿刺活检确诊为浸润性导管癌（IIA期）。她随即接受了左乳保乳手术加前哨淋巴结活检，术后辅助化疗和放疗。李姐向保险公司申请重疾理赔后，等来的不是理赔款，而是一纸《理赔决定通知书》——“经我司调查核实，被保险人于投保前三年（2021年）在社区卫生服务中心的妇科体检记录中记载‘双侧乳腺增生，建议定期复查’，本次确诊的乳腺癌与投保前已存在的乳腺增生相关，属于既往症范畴，我司不予给付重大疾病保险金。”50万，说拒就拒了。
保险公司：以“本次出险疾病与投保前已存在的既往症有关”为由拒赔
手术后左臂因淋巴结清扫导致活动受限的李姐，看着镜子里自己不对称的胸部轮廓，手里攥着那张拒赔通知书，泪水在眼眶里打转。她记得三年前社区体检时，医生确实说过“有点增生，问题不大，定期看看就行”——那只是乳腺增生，十个女的八九个都有，怎么到了理赔的时候就成了“既往症”？她打电话质问保险公司，理赔员语气冷淡：“李女士，乳腺增生与乳腺癌存在关联性，根据合同既往症免责条款，本次出险与既往症相关，公司不予赔付。”李姐心里堵得慌：乳腺增生和乳腺癌明明是两个概念，保险公司凭什么硬把它们说成“有关联”？她找到泽良保险拒赔律师时，把体检报告往桌上一拍：“增生是增生、癌是癌，这能一样吗？”
击破“既往症”关联性推定：保险人须就因果关系承担举证责任
泽良保险拒赔律师接案后，从三个法律维度切入：第一，依据《保险法》第二十二条，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料——但该条文同时意味着，保险人若以既往症为由拒赔，应当就“既往疾病与本次出险之间存在因果关系”承担举证责任，保险公司不能仅凭“乳腺增生”和“乳腺癌”两个名词都存在“乳腺”二字就推定关联性；第二，从医学角度，乳腺增生（乳腺囊性增生症）与乳腺癌是完全不同的两种疾病，前者是良性内分泌失调性疾病，后者是恶性肿瘤，并非所有乳腺癌患者都有乳腺增生病史，保险公司“一刀切”的既往症推定缺乏循证医学依据；第三，依据《保险法》第十七条，既往症免责条款属于免除保险人责任的条款，保险人未就该条款向投保人作明确说明的，该条款不产生效力。律师指导李姐收集了完整证据：保单原件及投保时健康告知记录、2021年社区体检报告（仅记录“乳腺增生”未记录任何恶性倾向）、2025年病理诊断报告（明确为浸润性导管癌）、乳腺外科专家出具的“乳腺增生与浸润性导管癌无必然因果关系”书面意见、保险公司理赔决定通知书、三甲医院乳腺科门诊病历。
法庭交锋与证据链闭环
2025年9月，泽良律师代理李姐向当地法院提起诉讼，要求保险公司给付重疾保险金50万元。庭审中保险公司坚持认为：被保险人投保前已有乳腺增生记录，乳腺增生是乳腺癌的高危因素之一，两种疾病之间存在医学关联，保险公司依据既往症免责条款拒赔具有合理性。泽良律师在代理意见中指出：依据《保险法》第二十二条，保险人对拒赔理由负有举证责任——保险公司未能提供任何循证医学证据证明“乳腺增生必然或极大概率导致乳腺癌”，其“既往症”认定仅基于名词上的关联性推测，缺乏因果关系的实质举证。律师向法庭提交的乳腺外科专家意见明确指出“乳腺增生与乳腺癌之间不存在必然因果关系”，击破了保险公司的关联性推定。当地法院经审理认为，保险公司未能就既往症与本次出险之间的因果关系完成举证，既往症拒赔理由不能成立。
判决结果：保险公司举证不能，被保险人获全额重疾保险金50万
2026年1月，当地法院一审判决保险公司全额给付李姐重大疾病保险金50万元。拿到判决书那天，李姐在便利店门口站了很久，终于给丈夫打了个电话：“钱要回来了，咱们不用卖店了。”本案的关键在于：律师将因果关系举证责任转移到保险公司一方，用专家意见击破了“增生→癌症”的简单推定。泽良保险拒赔律师团队善于运用人身保险的基本法理，为客户击破各类拒赔理由。如果您正面临保险拒赔困境，不妨让专业的人替您看看——保险公司说的“有关联”，未必经得起法庭上的证据审查。
