一、理赔争议：孩子突发癫痫，保险公司扣上"先天性畸形"帽子全额拒赔
客户王先生（化名）于2019年为刚出生的女儿投保某保险公司少儿重疾险，基本保额80万元，附加少儿特定疾病双倍赔付责任，总保障额度可达168万元。2024年初，5岁的女儿在家中突发全身抽搐、意识丧失，经送往当地医院急诊，脑电图及头颅核磁共振检查提示"癫痫持续状态、局灶性皮质发育不良可能"。后续在北京某儿童专科医院进一步行基因检测及神经内科、神经外科多学科会诊，临床诊断为"症状性癫痫（局灶性皮质发育不良IIb型）"，并接受了致痫灶切除手术。
术后，王先生向保险公司申请理赔，期望获得168万元的少儿特定疾病保险金，为女儿后续长期的抗癫痫治疗及康复提供经济支持。然而，保险公司却以"先天性疾病免责"为由发出拒赔通知，称："根据保险合同免责条款约定，先天性畸形、变形或染色体异常不属于保险责任范围。被保险人所患局灶性皮质发育不良属于先天性脑发育异常，系出生前即已存在的畸形，故本公司不承担给付保险金责任，退还保单现金价值，合同终止。"
保险公司拒赔依据仅为疾病名称中的"发育不良"字样，却未能提供任何胎儿期B超异常、出生时神经系统异常体征或婴幼儿期影像学证据。168万元的拒赔决定，意味着女儿后续数年的药物治疗、康复训练及可能的再次手术费用将全部由家庭自行承担。面对保险公司的强势立场，王先生委托泽良保险拒赔律师团队全力维权。
二、泽良策略：先天性疾病免责的举证责任在保险公司，且须履行明确说明义务
泽良保险拒赔律师团队介入后，迅速组织保险法专家、儿童神经科医学顾问及法医临床专家进行案件论证，制定"举证责任+明确说明义务"双轨抗辩策略。
核心论点一："先天性疾病"免责条款的适用，保险公司必须对"疾病属于先天性畸形"及"投保时已知"承担举证责任。
我们向法庭指出：保险公司仅凭病理报告中的"局灶性皮质发育不良可能"，即倒推该疾病属于"先天性畸形"，既缺乏出生时的影像学异常证据、产检异常记录，也无法排除围产期缺氧、后天脑部炎症、外伤等参与致病的可能性。
根据《保险法》第二十二条及民事诉讼"谁主张谁举证"的基本原则，保险公司主张适用免责条款，必须对"该疾病在医学上明确属于先天性畸形"及"投保人投保时已知或应知该先天性畸形"承担充分举证责任。在保险公司无法提供胎儿期B超异常、出生时Apgar评分异常、或婴幼儿期脑部影像学证据的情况下，其仅凭疾病名称中的"发育不良"字样即作出拒赔决定，缺乏事实与法律依据。
核心论点二：即便存在先天性因素，若投保时保险人未就"先天性畸形"的具体涵盖范围及法律后果进行明确说明，免责条款亦不产生效力。
我们进一步指出：案涉保险合同免责条款仅笼统表述为"先天性畸形、变形或染色体异常"，未对"先天性畸形"的医学定义、具体病种范围、认定标准及法律后果作出任何列举或解释。普通投保人并非医学专业人士，根本无法据此判断"局灶性皮质发育不良"是否属于免责范围，更不可能预见到"孩子5岁时发作的癫痫"会因这一免责条款而丧失168万元保障。根据《保险法》第十七条，保险公司对此类高度专业的医学免责概念，负有更高标准的明确说明义务。保险公司既未在投保时出示《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于先天性畸形的具体编码范围，也未就"后天显现的先天性疾病是否免责"向投保人作出常人能够理解的解释，该免责条款依法不应成为拒赔依据。
医学与法律专家联合论证：皮质发育不良的病因具有多元性，不能简单归为"先天性"。
我们委托儿童神经科权威专家指出：局灶性皮质发育不良（FCD）虽可与胚胎期脑发育异常相关，但其临床表现（癫痫发作）的出现时间差异极大，部分患者直至学龄期甚至成年后才首次发病。其病因机制尚不完全明确，围产期缺氧、后天脑部炎症、外伤、代谢紊乱等均可能参与致病。因此，不能仅凭病理类型的名称中含有"发育不良"字样，即径直认定属于"先天性畸形"。
三、胜诉结果：法院认定保险公司举证不足，判决全额赔付168万元
法院经审理认为：保险公司主张案涉癫痫系"先天性畸形"所致，但未能提供被保险人在出生时或投保前已存在该畸形的确凿医学证据；案涉免责条款对"先天性畸形"未作明确界定，保险公司亦无证据证明其已就该条款的具体含义及法律后果向投保人履行明确说明义务。最终，法院判决保险公司向王先生女儿全额支付重大疾病保险金168万元，保险合同继续有效。
"先天性"三个字，不是保险公司拒赔的万能借口。当医学的专业性被片面解读为拒赔工具，法律必须为投保人守住公平正义的底线。泽良保险拒赔律师团队由资深保险法专家、医学顾问及法医专家组成，累计办理保险拒赔胜案15000余件，擅长在先天性疾病、未如实告知、未达重疾标准、等待期出险等疑难拒赔领域实现逆转。若您遭遇类似拒赔困境，请立即联系泽良保险拒赔事业部。泽良律师事务所提供全国服务，垫付差旅费，采用后收费模式，让您维权无忧。
