一、理赔争议：肌酐800+，医生诊断为尿毒症，但没做透析，保险公司说“不达标”
客户老李，55岁，因恶心、乏力就医，化验显示血肌酐850μmol/L（正常值<104），肾小球滤过率仅8ml/min。三甲医院诊断为“慢性肾脏病5期（尿毒症期）”。医生建议择期建立血管通路准备透析，但因老李症状尚可，暂未开始透析。
老李持重疾险申请“终末期肾病”理赔60万元。保险公司以“合同约定须已进行至少90天规律性透析治疗”为由，拒赔。
二、泽良策略：以“疾病严重性”对抗“机械治疗门槛”
泽良接受委托后，并未被“未透析”所困，而是从国际通用的肾病分期标准出发。
核心论点：终末期肾病的诊断核心是肾功能不可逆丧失，而非是否接受透析。
泽良向法庭阐明：根据国际通用的KDIGO指南，慢性肾脏病5期的诊断标准是肾小球滤过率<15ml/min，而非“已透析”。老李的滤过率仅8ml/min，已属于最严重的终末期肾病。透析是一种治疗方式，不是疾病诊断的前提。将“已透析”作为理赔条件，相当于要求患者“先治疗再确诊”，逻辑颠倒。
医学专家意见：透析时机因人而异，不应作为统一的理赔门槛。
泽良邀请肾内科专家出具意见：肌酐850μmol/L且滤过率8ml/min的患者，即使暂未透析，其心血管并发症风险、感染风险、死亡风险均已显著升高。这类患者与已透析患者一样需要经济支持。部分患者因身体条件或个人意愿延迟透析，不应因此失去保障。
运用“合理期待原则”与“不利解释原则”。
泽良指出，投保人购买重疾险的合理期待是：当肾功能衰竭到终末期时获得赔付，而非“必须插上透析管才赔”。合同条款存在模糊性，应作有利解释。
三、胜诉结果：法院认定“诊断即赔付，治疗方式非限制”
法院经审理认为：老李的肾功能指标已达终末期肾病诊断标准，合同约定“须进行规律性透析”是对疾病状态的验证方式之一，而非唯一标准。保险公司以未透析为由拒赔，不合理地限制了被保险人权利。最终判决保险公司全额支付60万元重疾保险金。
肌酐800+，肾已经“废”了，没来得及透析就赔不了？法律说不。 泽良保险法团队致力于为慢性肾病患者争取“诊断即赔付”的应有权利。
