案件背景
2021年，投保人W女士在某保险公司投保了一份重大疾病医疗保险，旨在为未来可能发生的健康风险提供保障。
2023年4月，W女士被确诊为晚期子宫内膜癌，需长期接受靶向药物治疗。
因治疗药物价格高昂，截至起诉前，她已自费支付8万余元，且医生预估后续仍需约8万元费用。然而，当她向保险公司申请理赔时，却遭遇了意料之外的阻碍。
保险拒赔
保险公司以“超适应症用药”为由拒赔，声称W女士使用的靶向药物说明书未明确标注适用于子宫内膜癌治疗，因此不在理赔范围内。
尽管W女士解释称，用药是因其所在医院药品短缺，经主治医师建议外购，且该药物在国际权威的NCCN指南中被推荐用于子宫内膜癌治疗，但保险公司仍坚持“严格依据药品说明书”的审核标准，并于2023年6月正式出具《拒赔通知书》。这一决定不仅让W女士面临巨大的经济压力，更对其治疗信心造成严重打击。
委托泽良
面对保险公司的强硬态度，W女士一度陷入焦虑与无助——每月数万元的治疗费已耗尽家庭积蓄，而停药则意味着病情可能恶化。经朋友推荐，她联系到泽良律师事务所。泽良律师分析案情后指出：
首先，保险合同未对“超适应症”免责条款进行显著提示，违背了《保险法》对格式条款的告知义务；
其次，保险公司片面依赖药品说明书而忽视临床诊疗规范和患者生存权益，显失公平；
此外，保单附件明确载明了就诊医院及药品目录，W女士的治疗完全符合合同约定。
泽良律师认为，保险公司机械适用条款的行为已严重背离健康保险的保障初衷。
最终结果
泽良律师通过梳理医学证据链、援引《健康保险管理办法》第22-23条关于“合理必要医疗”的规定，结合NCCN国际指南的权威建议，向法院证明了W女士用药的正当性。经审理，法院认定保险公司未尽到充分提示义务，且临床诊疗规范与药品说明书存在合理差异时，应以保障患者生命健康为优先考量，最终判决保险公司全额赔付25万余元保险金。
本案不仅为W女士解除了经济危机，更让她能安心接受后续治疗，重燃战胜病魔的希望，泽良律师事务所始终致力于为每一位客户争取最大化的合法权益。
泽良不仅注重个案突破，更致力于行业推动。我们汇编《保险拒赔诉讼实务》、设立“保险拒赔关爱金”，是希望从制度层面改善理赔环境。每一起胜诉，不仅是当事人的胜利，更是对保险诚信体系的推动。
