四川省劳动能力鉴定(确认)申请表

申请人：         编号：            省鉴字[      ] 号

被鉴定人：                      

姓名：          

性别：          

年龄：          

职业：          

是否参加工伤保险：          

(一寸近照)

被鉴定人身份证号码：                                  

被鉴定人或其亲属电话：                               

用人单位名称：                              

单位联系人：                              

单位联系电话：                              

工伤认定编号：                             

工伤发生时间：                             

初次鉴定市(州)：                             

初次鉴定结论：                             

伤(病)部位：                             

申请鉴定事项：（初次）

□ 工伤伤残等级鉴定;

□ 护理依赖程度鉴定;

□ 旧伤复发确认

□ 工伤导致其他疾病确认;

□ 延长停工留薪期确认;

□ 延长医疗期确认;

□ 配置辅助器具确认;

□ 因病丧失劳动能力程度鉴定;

□ 供养亲属丧失劳动能力程度鉴定;

□ 非因工伤残等级鉴定;

□ 其它 

申请鉴定事项：（再次）

□工伤伤残等级再次鉴定;(对市州鉴定结论不服)

□ 护理依赖程度再次鉴定;

□ 其它

复查(一年以后)

□ 工伤伤残等级复查鉴定;

□ 护理依赖程度复查鉴定;

□ 因病丧失劳动能力程度复查鉴定;

□ 其它

注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。

邮编：               收件人：      联系电话：             预收邮资：             

邮寄详细地址：                             

工伤(病)职工(或亲属)或用人单位申报意见：                             

签字或盖章：                              

     年     月     日

四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见：                             

印 章：

    年    月    日

备注：本表填报一份