授权委托书

                         ：

贵处受理                与我             一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：

姓名：            性别：   民族：   出生日期：   年 月  日   

工作单位：                           

与委托人关系：            联系电话：                           

代理事项和权限为下列第   项

代理事项及权限：

1、一般代理（代为参加仲裁活动，代签仲裁法律文书）。

2、特别授权代理（代为参加仲裁活动，代为承认、变更、放弃、增加仲裁请求，代为进行和解、调解，代为提起反申请或者上诉，代签仲裁法律文书等）。

委托人（单位）：           （签名或盖章）

 受委托人：             （签名或盖章）

                                年  月  日