一、基本案情

原告于2016年10月8日因“发现心脏杂音5月”入住被告x大学第一附属医院处，行相关检查，于2016年10月17日行“室间隔缺损修补术+房间隔缺损修补术+PDA结扎术”。2016年12月20日，原告出院，出院诊断为：

先天性心脏病，房间隔缺损，室间隔缺损，肺动脉高压，缺血缺氧性脑损伤？癫痫，脑积水。原告实际住院73天。当日，原告入x大学第一医院住院治疗。入院诊断：癫痫，先天性心脏病术后，予以对症支持治疗，于2017年1月9日出院。

二、患方观点

本案根据司法鉴定意见书，明确了被告伪造篡改病历的事实。被告存在一系列过错，直接导致原告脑瘫、缺血缺氧性脑病等严重损害后果。我们根据其伪造篡改病历的事实和x司法鉴定所根据伪造病历认定同等责任的意见，主张医院承担70%的责任。

三、医方观点

我院诊疗行为符合医疗法律法规及诊疗护理常规，无过错。首先要明确，在评价医院诊疗行为时，应非结果主义，不能以治疗结果未达到患者预期就认定医院存在过错。病历并不存在无中生有、虚构事实等篡改、伪造情形。

四、鉴定意见

医方医疗过错行为与被鉴定人侯某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因。被鉴定人侯某1的伤残等级属一级。

五、关于病历

在被告的电子病历系统中发现与原告（ID：2472422）相关的术前讨论、手术记录、病程记录共83个。电子病历于2017年1月27日00:10:01归档之后，未发现病历修改痕迹。

相关电子病历记录的记录人、病历生成时间、生成后的改动情况详见附件一。根据附件一，原告相关电子病历中部分记录存在如下情况：1.病历输入时间早于病程记录时间；2.病历输入时间晚于病程记录时间；3.病历输入后又对部分内容进行修改。

原告主张被告的病历明显存在篡改、伪造和虚假记录的情况，不应作为检材进行鉴定，应推定其承担全部责任。被告主张即使存在时间不一致的情况，也不属于改造和篡改。即使认定病历有伪造和篡改，也不能直接认定患者有损害。

六、医疗过错分析

（二）关于医疗过错：1.病历书写不规范；2.告知不充分；3.术前未见医方请呼吸科、感染科等相关科室会诊；4.对患儿病情变化重视不足；5.延误抢救时间，抢救不到位；6.未及时请会诊、完善检查，处理抽搐症状，存在不足。

七、庭审意见

综上，本院结合鉴定意见书、原被告当庭陈述、被告书写及录入病历不规范等情形确定由被告按照50%的责任比例予以赔偿。

八、法院判决

二〇二一年一月二十六日法院判决，被告x大学第一附属医院赔偿原告侯某1医疗费167951.38元、护理费338250元、住院伙食补助费8700元、交通费2500元、营养费6000元、残疾赔偿金738490元、残疾辅助器具费81000元、病历复印费24元、精神损害抚慰金70000元；合计1412915.38元。

【声明】司法裁判案例。