一、被告医院就医经过
原告于2011年5月初无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，逐渐加深，伴大便发白，小便色加深，皮肤瘙痒，无腹痛、腹胀、偶有恶心，无呕吐。11月16日至被告医院就诊，门诊诊断：阻塞性黄疸、肝门部胆管癌？慢性结石伴胆囊炎。11月24日全麻＋持续硬膜外麻醉行剖腹探查＋胆总管切开探查＋T管引流术。
术中见：肝十二指肠韧带水肿增厚，左右肝管汇合部可触及不规则质硬肿块，左侧侵犯为主，累及肝总管，左右肝管起始部位，侵犯门静脉。胆囊萎缩，未及结石。胆总管直径37.5px。肝固有动脉旁、肝总动脉旁、胆总管旁、幽门上方，胰腺上缘等处未及明显质硬肿大的淋巴结、腔静脉与腹主动脉旁未及明显肿大淋巴结，腹内未见种植转移，网膜及肠系膜根部未及肿大淋巴结。腹腔其他脏器未见明显异常。
遂决定行胆总管切开探查＋T管引流术。缝线牵引肝总管，切开探查，予6号胆道探子扩张肿瘤侵犯右肝管，见胆汁流出。放置14号T管短臂置于右肝管、胆总管3-0丝线间断对拢缝合胆管。手术顺利，术后诊断：肝门部胆管癌(BithmuthIV型)。
根据病情予以消癌平抗肿瘤；门冬氨酸鸟氨酸(瑞干)、还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)、异甘草酸酶(天晴甘美)保肝；盐酸氨溴索化痰；泮托拉唑抑酸；氨甲环酸、维生素K1止血；头孢流脒抗感染；三磷酸腺苷辅酶胰岛素支持治疗。
2014年12月12日因上腹疼痛1月余第四次入院，入院前肝脏增强CT，肝门区胆管璧增厚，考虑恶变可能，肝脏多发占位，考虑转移癌可能性大，腹膜后多发淋巴结肿大，胆囊炎，肝内胆管多发结石，肝硬化，脾大，双肾多发囊肿，入院诊断：1.梗阻性黄疸2.肝内胆管多发结石3.肝门部胆管癌伴肝脏转移。
12月8日再次在局麻下行PTCD术，在超声引导下行经皮肝脏穿刺胆管置留引流，于左右肝内胆管分别留置导管。在DSA下行胆道造影，提示肝内胆管扩张，原金属支架在位，造影剂可进入支架及空肠内，于左右肝内胆管分别留置8F胆道外引流管。术后引流通畅，腹痛缓解，黄疸逐渐减轻，于2014年12月22日出院。出院诊断：梗阻性黄疸、肝内胆管多发结石、肝门部胆管癌伴肝脏转移。
二、胆结石治疗经过
2016年7月25日因上腹部疼痛6天，伴皮肤黄染入住外院，入院诊断：1.急性胆源性胰腺炎2.左肝管内多发结石3.肝总管支架置入术后4.胆囊切除术后胆管切开取石术5.肝门占位。入院后完善相关检查，于2016年8月2日全麻下行胆总管切开取支架、取石＋T管引流＋术中胆道镜检查＋复杂肠粘连松解。
术中腹腔粘连严重，腹腔未见明显占位性病变，肝总管及肝内胆管大量结石，总胆管下端见金属支架内外相套两根，支架下端伸入十二指肠，用取石钳取处大量成型结石及泥沙样结石，最大直径约37.5px，小心取出金属支架。胆道镜检查肝内胆管仍有大量结石，予以网篮继续取石，基本取净后，置入22号“T”形管，手术顺利。
病理诊断：(胆管璧)少量慢性炎症细胞浸润、胃底息肉：胃底腺息肉。结肠息肉：管状腺瘤，腺上皮中的异形。术后原告病情稳定，于2016年9月21日出院。出院诊断：肝内胆管结石、胆总管支架置入术后、急性胆源性胰腺炎。2017年8月14日因梗阻性黄疸再次入住外院行胆总管切开取支架、取石术，8月25日出院。出院后病情稳定至今。
三、患方观点
2011年12月7日，原告被被告诊断为肝门部胆管癌。嗣后，一直在被告医院化疗治疗。2014年12月化疗住院期间，诊断为肝门部胆管癌伴肝脏转移。直至2016年7月，原告至外院行胆管切开取石术，被告知未发现肿瘤。由于被告误诊，给原告带来了精神、身体和经济的三重损害。
四、医方观点
本案经x市x区医学会鉴定，根据鉴定意见，被告同意承担70%的赔偿责任。对医疗费金额无异议；对鉴定费、复印费无异议；对营养费认可每天30元，计算270天；对护理费认可每月1500元，计算9个月；对误工费不认可。
五、医疗过错分析
医方存在误诊。医方在首次手术过程中仅凭触诊和探查胆道上端，未行探查胆总管下端、未行胆道镜，术中未取活检，而术中、术后又未行T管造影，导致术中武断地诊断为肝门部胆管癌，存在缺陷。
手术方式和过程存在过错。医方在手术探查时，仅探查弹道上端，而未行胆总管下端探查及取石、也未用胆道镜取石，故手术方式不恰当。术后医方未密切跟踪随访，存在不足。上述过错与患者术后反复多次住院及手术的人身损害后果存在因果关系。故医方承担主要责任。
六、庭审意见
参照x市x区医学会的鉴定意见书，被告在医疗活动中存在误诊、第一次手术方式不恰当的医疗过错。被告的诊疗行为与与患者杨某某的人身损害结果存在一定因果关系，构成了侵权，医方的责任程度为主要责任，本院确认责任程度为70%。
七、法院判决
被告x肝胆外科医院应赔偿原告杨某某医疗费39,940.6元；复印费35元；营养费6300元；生护理费16,940元；误工费11,979.1元；交通费3500元；鉴定费4400元，合计83094.6元。
【声明】司法裁判案例。
